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［目的］分析关节镜下膝关节软骨损伤的特点并探讨采用微骨折术治疗的手术方法和疗效。［方法］对年2月～年8月79例膝关节软骨损伤患者采取关节镜下微骨折术治疗，男38例，女41例；左膝35例，右膝34例；平均年龄38.3岁(15～57岁)。术前膝关节症状持续时间平均11个月(3～23个月)，其中有明确外伤史48例，占60.7％。软骨成形术基础上采用微骨折尖椎在软骨缺损区钻孔，孔径3mm，孔间距3mm，孔深3mm。［结果］79例患者共发现软骨损伤处，平均每例存在软骨损伤1.6处，其中股骨内髁和髌骨关节面最常见，分别占33.6％和22.1％；软骨损伤程度按Outerbridge分级最常见为Ⅳ级损伤，占60.3％；软骨损伤面积多数在1～2cm2，占43.5％。术后随访73例，失访6例，随访率92.4％，平均随访17个月(10～33个月)，采用Tegner运动评级和Lysholm膝关节评分进行评价，45例优，18例良，16例差，优良率79.7％；Lysholm膝关节评分由术前平均43分提高到术后88分。［结论］关节镜下微骨折术方法简单，操作方便，是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法，不管是急性或慢性软骨损伤，均可明显改善患者的关节功能和减轻疼痛症状，提高生活质量。 关节镜；微骨折术；软骨损伤；膝关节；微骨折器 膝关节软骨由于没有血管、神经及淋巴组织，一旦损伤难以修复，因此成为骨科领域一个难题。目前外科治疗方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形,钻孔微骨折,自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植。这些方法对于缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能都具有重要作用。其中关节镜下微骨折术由于操作方法简单，临床疗效满意，应用最为广泛。本文就本院～年间采用关节镜下微骨折术治疗膝骨关节软骨损伤的情况报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组79例，年龄15～57岁，平均38.3岁；男38例，女41例；左膝35例，右膝34例。术前膝关节症状持续时间平均11个月(3～23个月)。关节镜下检查79例患者共发现软骨损伤处，平均每例存在软骨损伤1.6处，其中股骨外髁16处(12.2％)，股骨内髁44处(33.6％)，股骨滑车15处(11.5％)，髌骨关节面29处(22.1％)，外侧胫骨平台13处(9.9％)，内侧胫骨平台14处(10.7％)；软骨损伤程度按Outerbridge分级，Ⅰ级11处(8.4％)，Ⅱ级15处(11.5％)，Ⅲ级26处(19.8％)，Ⅳ级79处(60.3％)；软骨损伤面积大小平均2.1cm2(0.5～6cm2)，其中损伤面积小于1cm处(18.3％)，1～2cm处(43.5％)，3～4cm处(29.8％)，大于4cm处(8.4％)。 1.2临床特点 所有患者均存在膝关节疼痛症状，上下楼梯或下蹲、起立时症状加重。有明确外伤病史48例，占60.7％。临床查体存在不同程度关节间隙或髌骨缘压痛。 所有患者下肢无明显内外翻畸形及屈曲挛缩畸形，X线片检查膝关节内外翻角均＜5°；其中52例患者术前行MRI检查显示股骨髁或髌骨关节面软骨信号改变。 1.3手术方法 2％利多卡因10ml+0.5％普鲁卡因40ml+0.1％肾上腺素注射液0.1ml混合液,分别对手术入口和关节腔内进行局部浸润麻醉，为保持术中视野清晰,灌注生理盐水ml+0.1％肾上腺素注射液1ml。麻醉成功后常规行关节镜检查，大量生理盐水灌注冲洗关节腔，清除浑浊悬浮的颗粒状物质和软骨碎屑，篮钳取出关节腔内游离体，刨削或射频清理增生滑膜组织，修整损伤半月板边缘，行半月板部分成形术。对于OuterbridgeⅠ-Ⅲ度软骨损伤予以射频消融修整不平整的软骨创面，行软骨成形术；对OuterbridgeⅣ度软骨损伤采用刮匙和刨削器磨削、修整剥脱分离和不稳定的软骨碎片直至稳定的正常软骨边缘，射频将软骨边缘修整成斜坡状；采用微骨折尖锥在软骨缺损区钻孔，孔径3mm，孔间距3mm，孔深3mm。待降低关节腔灌注压力后可见脂肪滴或孔中渗血为度，吸尽关节内液体，待创面渗出血形成血凝块并观察有无遗漏区，必要时补充钻孔。 1.4术后处理 冰袋冷敷患膝24h，关节内渗出液较多者根据情况进行穿刺。术后膝关节CPM功能练习，6周内避免负重，避免剧烈运动。 2结果 疗效判定采用Tegner运动评级和Lysholm膝关节评分，其中优:全部症状消除或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作和劳动,Tegner运动评级4级以上；良:主要症状基本消除,主要关节功能基本恢复或有明显进步,Tegner运动评级3～4级；差:和治疗前比较,症状和功能无明显改善。术后随访73例，失访6例，随访率92.4％，平均随访17个月(10～33个月)；45例为优(图3)，18例为良，16例为差，优良率79.7％；Lysholm膝关节评分由术前平均43分（35～68分）提高到术后88分（73～分），平均提高45分。 3讨论 膝关节软骨损伤的治疗一直是骨科领域一个难题，因为关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，修复能力有限。正常膝关节面有透明软骨覆盖，一旦透明软骨损伤会引起关节疼痛、不稳和僵硬,加速关节退变,导致骨关节炎的发生。国外有学者报道关节软骨损伤的发生率为5％，特定人群如运动员，发生率可高达22％～50％。Curl等回顾例膝关节镜检查情况,发现63％存在软骨损伤。美国每年大约有万软骨损伤患者，软骨损伤及并发症的治疗费用大概耗资亿美元。可见关节软骨损伤给人类健康带来了极大危害,加重了社会医疗负担。目前外科治疗软骨损伤的方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形,钻孔微骨折,自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植。这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用。微骨折术由于操作简单,临床随访疗效比较满意,因此在临床上应用最为广泛。 微骨折术的优点： (1)微骨折是一项微创手术，能在关节镜检查时进行。 (2)微骨折保留了软骨下板完整,改善了愈合时的愈合物理学特性。 (3)微骨折控制了穿孔的深度,防止力学支撑结构的破坏。 (4)采用手锥穿孔,避免软骨下钻孔的热损伤。 (5)能使用两种角度的尖锥,以便控制穿孔的深度和位置,并能达到关节软骨的全部负重和接触区。 (6)创造粗糙的软骨下骨面便于修复组织附着。 (7)不同于骨软骨、软骨膜、骨膜和软骨自体移植,无供区患病率。 (8)手术设备和消耗品微小,操作方便,仅需要君咤微骨折处理器，不需要其他特殊器械,医院均可开展！ 更多（ 目前一般认为微骨折术主要适用于股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损或髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损的治疗。虽然没有明显全层软骨缺损，但关节软骨已经从软骨下骨上潜层分离形成不稳定软骨片，此时也可采取微骨折术进行治疗。Steadman认为采取微骨折术时软骨损伤面积的大小没有特别限制，即使较大面积的软骨损伤采取微骨折术也可获得满意疗效。但是一般认为由创伤所导致的孤立性软骨损伤疗效要优于退行性变软骨损伤，损伤面积＜4cm2时治疗效果优于＞4cm2，患者年龄＜40岁效果优于40岁以上。退行性变的膝关节一般整个关节面都存在弥漫性软骨退变，软骨损伤或损伤区周围软骨组织太薄，此时采用微骨折术治疗所渗出的血凝块不能很好得到附着，因此很难形成纤维软骨。Steadman研究显示患者年龄＞40岁，软骨损伤为孤立性时采取微骨折术治疗在功能和疼痛的改善方面最为明显。主要原因是随着患者年龄的增大，干细胞和未分化细胞的数量会明显减少，年龄超过40岁时骨髓间充质细胞和体内生长因子数量明显下降，修复能力减弱，因此治疗效果不如40岁以下患者。 术后的功能康复被认为对微骨折术疗效有一定影响。Rodrigo等对微骨折术后患者是否采用CPM锻炼进行了分析，术后6年随访时发现采用CPM进行锻炼的患者满意率63％，而未采用CPM锻炼满意率仅为55％。Steadman认为如果患者是股骨软骨损伤，术后6～8周应扶拐，仅允许接触性负重，而对于髌股关节面的损伤可允许术后负重，这些术后康复措施对于微骨折术纤维软骨的形成具有重要作用。有学者将患者年龄＞65岁列为微骨折术的相对禁忌证，其主要理由就是认为年龄＞65岁的患者微骨折术后严格康复训练方面会遇到困难从而影响治疗效果。 另外不宜采用微骨折术治疗的情况还包括部分全层软骨损伤、软骨下骨缺失、X线片显示下肢外翻或内翻角＞5°、患者不合理期望值以及全身性免疫性疾病或其他疾病所诱发的关节炎或软骨病。 总之，关节镜下微骨折术是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法，操作简单，不管是急性或慢性软骨损伤，均可获得满意疗效，可明显改善患者的功能和减轻疼痛症状，因此推荐作为治疗膝关节全层软骨损伤的首选方案！ 以上资料来自于网络，仅用于用术交流，如有侵权，请联系删除！ 第十七届局麻膝关节镜零基础技术练习班 （年3月河北●石家庄） 邀请函 关节镜手术是指用关节镜所做的手术。关节镜是一种观察关节内部结构的直径4mm左右的棒状光学器械，是用于医师诊治关节疾患的内窥镜。该器械从年推广应用，关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。 至今在全身各系统内镜中，关节镜功能最全面、应用最广泛，并由此形成独立的关节镜外科。关医院和科室绩效的增长点。年，中国共有个医院拥有关节镜系统设施，可以实施关节镜手术，医院医院；到了年，中国共有2个医院拥有关节镜系统设施，可以实施关节镜手术，平均年增长率35%，覆医院和约30%医院。医院采购关节镜系统的预算并未受到经济危机和中国经济减速的影响。在北京、上海等一些发达城市其关节镜技术水平已经能够和发达国家媲美。关节镜手术已医院转向基层，适合我国国情，最大限度的覆盖了人群。 速成练习班背景概述： 目前中国总数约8成的骨科疼痛医生不会操作关节镜，会关节镜的医生约8成只做膝关节，局麻关节镜技术涵盖约8成关节镜病种，操作关节镜技术的医生极少的比例才做腰麻下韧带重建，肩肘关节。医联体多点执业，医生不仅仅在手术室和门诊治疗室做关节镜，还要在多个地点做关节镜，局麻操作和便携式关节镜（一个手提箱全套仅重7公斤）让关节镜技术普及到任何一个骨科疼痛医生成为可能。让每一个骨科疼痛医生技术上不留遗憾。 速成练习班特点： 1.降低关节镜学习曲线. 2.三分之一时间讲课，三分之二时间学员上手练习，边练习老师边指导 局麻膝关节镜治疗病种: 1.关节腔清理（清理增生肥厚的滑膜组织,软骨剥脱区创面和软骨碎片） 2.半月板囊肿、成型、缝合，前踝撞击征踝关节大骨节病 3.踝关节距骨软骨损伤 4.痛风性踝关节炎，滑囊炎，腘窝囊肿 5.取游离体和髁间窝扩大成型，髌股关节炎 局麻膝关节镜手术特点： 局麻膝关节镜手术简单、有效,对人体没有过多干扰，相比脊椎麻醉更具有可靠性和安全性,对于以上病种。术中和术后6h内患者疼痛比较,术后首次排尿时间,术后并发症的发生,局麻比腰麻更具优势。局麻腰麻同样创伤小（切口0.5cm），但比腰麻恢复更快（部分病例做完可下床自由活动，当天可出院） 课程内容介绍： 本次培训以关节镜手术操作技能为主，通过关节镜动物膝关节实体练习，关节腔探察冲洗半月板抛削修复动物演练等，大大提高学员们实际动手操作能力。同时关节镜老师又针对关节损伤、疾病的临床检查、核磁诊断以及半月板损伤软骨损伤的治疗等内容，进行理论授课。对关节镜器械的标准使用、消毒和保养进行专业培训。此外还有讲座：改变下肢力线-----膝关节截骨术的前世后生，详细讲解腓骨截骨的操作和病例选择以及术后残余症状的处理。膝关节截骨术是否可以成为关节镜的姊妹手术呢？欢迎参加局麻关节镜练习班的进修学习并参与讨论。 一、学习班时间 年3月9、10日 二、会议地点 河北省石家庄市长安区波尔美精品酒店 三、会议内容（包括但不限于） 膝关节镜手术操作技巧，关节损伤、疾病的临床检查、核磁诊断以及半月板损伤软骨损伤的治疗。 四、费用 会务费元（食宿自理），住宿和餐饮会务组统一安排，费用自理，会务费由承办单位石家庄君臣佐使会议服务公司提供会务费发票.提前报名订座位，非预约参加2倍收费。 五、报名方式 （
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