本文介绍了Koga医生的半月板中心化技术，有其可信的理论依据。

内侧半月板后根（MM）非常重要，因此外科医生一直在尝试修复内侧半月板后根撕裂（MMPRT）。然而，事实证明，目前用于MMPRT修复的手术技术可以显著改善临床症状，但无法减少半月板挤出，导致骨关节炎（OA）的发展。因此，手术中应有效减少半月板挤出并长期保持。近来，已经发展了一种关节镜中心化技术，通过将半月板的体部对齐到胫骨平台边缘上来修复或防止半月板的挤出，从而恢复和维持半月板的功能。已经报道了该方法对于半月板外侧挤压的良好的临床和放射学结果。本技术说明介绍了一种用于MMPRT的关节镜技术，其中通过中心化半月板手术技术增强了拔出式修复，通过有效减少半月板的挤出来恢复并维持MM功能。

适应症

该技术适用于从MM的附着处完全放射状撕裂0至6mm的MMPRT（LaPrade分类2A或2B）。下肢力线正常且半月板挤出不大于3mm，无骨水肿和软骨损伤的患者应首先考虑进行保守治疗。如果患者有内翻畸形（机械轴百分比50％），则应考虑同时行胫骨高度截骨术。

手术技术

患者仰卧（视频1），上止血带。

通过常规的前内侧和前外侧通道进行标准的关节镜检查。根据损伤情况处理相关损伤，包括骨软骨病变。从前外侧通道的关节镜检查可以确认MMPRT（图1A）。MM的挤出也可以通过使用探针将半月板的体部推出胫骨平台内侧边缘来确认（图1B）。在胫骨近端的前内侧切一个3厘米的皮肤切口，并用锉刀在胫骨远端松解内侧副韧带浅层，以提供足够的工作空间。

图1仰卧位时左内侧半月板（MM）后根撕裂的关节镜照片。（A）切除撕裂的半月板边缘周围的纤维组织后，通过关节镜从前外侧通道确认MM后根撕裂。（MFC，股骨内侧髁）（B）使用探针（箭头）将半月板的体部从胫骨内侧平台（MTP）的边缘推出，以确认MM的挤出。

去除半月板边缘周围的纤维组织，并用刨刀松解半月板边缘周围粘连。从前内侧置入ACL定位器（Arthrex,Naples,FL），定位在MM后根止点。从胫骨前内侧打入一根2.4mm的导丝，然后用空心钻头创建一个6mm直径的隧道（图2A）。直径为6毫米的隧道可通过将MM后根的撕裂边缘拉入隧道促使半月板和骨愈合。

图2患者仰卧位的左内侧半月板（MM）后根撕裂的关节镜照片。（A）在MM后根的附着部位形成直径6毫米的隧道（箭头）。（B）用缝线穿引器使缝线的环端穿过距撕裂边缘约5mm的半月板。（MFC，股骨内侧髁。）（C）放置两个缝合线（箭头），并通过隧道穿至胫骨近端内侧。（MTP，胫骨内侧平台。）

将PassPort套管（Arthrex）插入前内侧通道以方便缝合和器械通过。将一根预装2-0号FiberWire（Arthrex）的缝合枪（Scorpion）插入。缝合线的环端穿过半月板，距离撕裂边缘约5毫米（图2）。B）。一旦缝合线的环端通过，它就被Scorpion抓住并从通道拉出，形成了线结，结被拉入关节以牢固地保持半月板的撕裂边缘。重复相同的步骤，总共放置2根缝合线。然后将缝合线穿过隧道拉至胫骨近端的前内侧（图2C）。

MM近端1cm处建立中间内侧通道（图3A）。插入锉刀。从前到后松解MM下板胫关节囊，活动MM，保证后根的解剖复位，减少半月板的挤出（图3B）。

图3患者仰卧位时左内侧半月板（MM）后根撕裂的关节镜照片。（A）用关节镜从前外侧通道观察中间通道（箭头），距MM1cm，正好位于股骨内侧髁（MFC）。（B）MM下的关节囊从胫骨平台内侧（MTP）从前到后用关节镜锉刀松解。

软锚钉（ZimmerBiomet）置入胫骨平台的边缘，尽可能靠中间通道后方（图4A）。挤出的MM可以很容易地被探针移开，并受到锚钉套管的保护。中间通道置入缝合勾，尖端在半月板与关节囊连接处从上至下穿透，在锚点的置入点之前（图4B）。穿在前方的目的是使MM的体部可以向后移动，MMPRT复位比较容易。将一股锚钉线传递到线环中，并拉动线环的另一边以将锚钉线从下方传到上方。另一股锚钉线重复相同的步骤，形成Mattress缝合线（图4C）。

图4患者仰卧位时左内侧半月板（MM）后根撕裂的关节镜照片。（A）在胫骨内侧平台（MTP）的边缘插入一个软锚钉。（B）插入缝合勾，并在半月板和关节囊之间的边缘，从锚点的插入点稍前的位置，从上到下穿透胶囊。（C）在半月板和囊（箭头）之间的边缘处Mattress缝合（MFC，股内侧髁）

另一个软锚钉固定在胫骨内侧平台的边缘，距第一个锚固定位置1cm，然后重复相同的步骤。然后，通过中间通道打自锁滑结（图5A）。当打结时，拉紧MM后根撕裂边缘的缝合线，以帮助复位半月板。MM通过此中心化过程减少了挤出。

图5患者仰卧位时左内侧半月板（MM）后根撕裂的关节镜照片。（A）缝线通过一个自锁滑动结（箭头）固定。（B）调整MM后根撕裂的缝合线张力，确认MM后根与止点的连接。（C）在通过关节镜中心化拉出增强修复后，复位以及中心化后的MM。（MFC，股内侧髁；MTP，胫骨内侧平台。）

从前外侧通道观察，MMPRT的缝合线末端在足够的张力下固定于TightRopeABS纽扣钢板（Arthrex）上。进行最终的关节镜评估，以确认MM后根重新连接到插入部位（图5B），整个半月板内是否有足够的拉力以及挤压的半月板减少（图5C）。表1中描述了此技术的技巧和陷阱。

技巧

胫骨隧道放置在MM后根止点的解剖足印区上。

通道处放置套管，以方便缝合和器械通过。

使用关节镜锉刀松解半月板与关节囊连接，以在中央和后部移动MM

将关节囊缝合线放置在锚钉前方，允许MM向后移动，有助于MMPRT的复位。

陷阱

小心处理诸如胫骨导向器，缝合勾和锉刀之类的工具，以免损坏软骨。

在中心化手术之前拉出缝线固定，会很难进行中心化。

在中心化过程中，缝合勾应在半月板和关节囊之间的边缘处穿透关节囊。半月板体的穿透将过度约束MM

术后康复

手术后，患者接受常规的半月板修复术后方案。即，在手术后立即鼓励无限制的运动范围锻炼。前4周允许使用带有膝关节支具和拐杖的部分负重。4周后，允许不带膝关节支具的部分负重，并在6周时发展为全负重。3个月后允许深蹲超过90°。3个月后允许跑步，手术后6个月允许进行全面运动。

讨论

半月板通过根部牢固地附着在胫骨上，并且根部对于保持正确的膝关节运动学和避免半月板挤出从而引起OA至关重要。修复MMPRT的重要性已经被认识。但是，最近的一项荟萃分析检查了MMPRT修复的治疗效果，结果表明，尽管在术后临床表现方面取得了显著改善，但半月板挤出并没有减少，并且当前的MMPRT修复手术方法并未完全阻止关节炎的发展。此外，最近的一项研究表明，挤出减少的患者数量少于挤压增加的患者数量，半月板挤出减少的患者在MMPRT修复后具有更好的临床和放射学结果。

MMPRT修复未能减少半月板挤压有多种可能的原因。一个主要原因可能是MMPRT通常与退化性变化有关。因此，即使采用已报道的安全固定方法，MMPRT的撕裂边缘也已退化，仅撕裂边缘的缝合线无法将MM固定在复位的位置。另一个原因可能是挤出的半月板与相邻的关节囊一起粘附到位于内侧边缘远端的胫骨内侧平台上，从而导致仅通过拉出缝合线难以减少半月板的挤出。

Koga等他开发了一种用于外侧半月板挤压的关节镜中心化技术，该技术将外侧半月板的体部中心化并稳定在胫骨平台的边缘，以通过修复或防止半月板挤出来恢复和维持外侧半月板的功能。他们报告了该方法对外侧半月板挤压的2年临床和放射学结果良好。我们将此技术应用于MMPRT，以增强当前的拉线修复技术。该技术的优点如下：（1）通过中心化技术本身减少了半月板的挤压，而与拉出修复无关。因此，可以恢复MM的负载吸收功能。（2）中心化缝合线可与拉出缝合线分担载荷，（表2）。另一方面，该技术在技术上要求更高，并且可能存在在膝关节屈伸期间限制MM正常运动的风险。此外，这是一份初步报告，进一步的随访将有必要调查中心化化增强对临床和放射学结果的长期影响。尽管如此，通过关节镜中心化增加MMPRT修复，会减少半月板挤压并维持半月板功能，最终阻止OA的进展。

手术视频