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膝关节和小腿疾患可通过恰当的病史采集、体格检查和合适的影像学检查得以诊断。X光片是初步的影像学检查。有膝关节问题的患者会自诉疼痛、不稳、僵硬、肿胀、交锁或乏力。这些表现可能出现在膝关节内或膝关节周围的任何部位。疼痛和压痛的精确定位将会大大缩小鉴别诊断范围。膝关节患者的体格检查还包括对髋关节、脊柱和背部的筛查评价；很多髋关节疾病患者存在大腿远端疼痛和其他的与膝关节疾病相似的症状，而腰椎神经根病变也会产生大腿、膝关节或小腿部疼痛。 成人膝关节的X线检查包括前后位、30°负重位、侧位和髌股关节轴位片（Merchant位）（图1）。由于20岁以下患者剥脱性骨软骨炎发病率较高，且骨关节炎的可能性较低，在膝关节40°屈曲位下获得的Tunnel位片应代替30°屈曲负重位片。如果患者能够站立，应摄双膝负重前后位片，它可将患侧与健侧进行对比。相比于膝关节完全伸直前后位片，30°屈曲负重位片可更好的评估关节炎和关节间隙丢失。髌股关节轴位片有助于显示髌股关节。X光片用于检查骨结构改变，包括溶骨性病变、成骨性病变以及其他射线透亮区和非透射区。 图1：膝关节30°屈曲负重片所示左膝关节内侧髁关节间隙狭窄（黑色箭头），右膝关节间隙狭窄较轻，退变明显比左侧轻（白色箭头）。（引自JohnsonTR，SteinbachLS，eds:EssentialsofMusculoskeletallmaging.Rosemont，IL，AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，，p.） 膝关节伸直和屈曲30°负重前后位片用于评估内、外侧间室关节炎，股骨远端和胫骨近端骨折，以及胫股关节对线。侧位片对评估髌骨骨折和髌骨位置不良（高位髌骨和低位髌骨）有帮助。髌股关节轴位片用于评估滑车内髌骨对线情况和髌股关节炎。 除了急性创伤性积液和X光片无明显骨折外，核磁共振成像（MRl）很少用于初始诊断检查。然而，作为一种高级诊断工具或用于制定手术计划中，MRI常常具有重要作用。 急性疼痛 腿部和膝关节的急性疼痛常继发于损伤。可能的诊断分为几类，其中任何一类都与急性疼痛相关（表1）。 未复位的骨折、脱位或急性骨筋膜室综合征需要立即诊断，防止永久性的后遗症，包括肢体功能的严重丧失。畸形和急性渗出通常表明存在严重损伤。 骨折可以涉及任何关节周围的骨性结构；脱位会累及胫股、髌股关节，或少见的胫腓关节。肿胀、畸形和压痛的位置可以缩小鉴别诊断范围，X光片常能确诊骨折或脱位。髌骨骨折可以由直接或间接的暴力造成，如在跌倒时迅速减速。而胫骨近端和股骨远端骨折通常来源于严重的创伤。膝关节脱位较为罕见，可由低能量或高能量损伤导致。对于这些损伤应该保持高度警惕，因为膝关节脱位常可自发性复位，并可造成隐匿性血管损伤。任何怀疑有膝关节脱位的患者都应该确认其踝肱指数。在检查中踝肱指数小于0.9提示应行进一步血管成像检查。在受伤现场，患者本人或在他人帮助下伸直膝关节常可复位髌骨脱位。筋膜室综合征由骨折或挤压伤造成，需要外科急诊处理。临床中，由于筋膜室压力增加，主要的早期发现有感觉异常和极度疼痛。尽管筋膜室综合征是一种临床诊断，但间室压力测量才是确诊的最终方法。为了减少肌肉坏死，对怀疑有骨筋膜室综合征的患者尽早做筋膜切开术，不可延迟。 尽管以下损伤并非紧急，但单纯的韧带损伤、肌腱拉伤和撕裂以及半月板撕裂也可引起急性疼痛的结构性损伤。韧带损伤患者常可回忆在受伤时出现“砰的一声”并出现急性疼痛、明显性肿胀和不稳定。伸肌装置损伤的患者（如股四头肌和髌腱断裂）会自诉膝关节前方打闪且不能主动伸直膝关节。对于脚落地扭曲损伤后出现关节局部疼痛和压痛的患者应该怀疑有半月板损伤。一些半月板撕裂的患者会自述出现一种绞索的感觉，阻碍其膝关节完全伸直，而经过轻柔手法处理后缓解，因其可复位或“解锁”半月板。挫伤由直接撞击造成，引起局部疼痛和压痛；肌腱拉伤是引起疼痛和肿胀的间接原因。 无明显损伤的急性疼痛可能由感染或结晶性关节病所致。化脓性关节炎在成人较为罕见。髌前滑囊是更为常见的疼痛来源。对累及区域的检查和触诊有助于定位感染。髌前滑囊感染可引起髌骨表面肿胀，关节脓毒症可在髌骨下方膝关节内产生大量渗出物。虽然表现相似，鉴别感染与结晶性关节病急性发作常采用膝关节穿刺液细胞计数、结晶、革兰染色和培养。细胞计数大于每毫升个细胞提示感染，应该考虑立即行关节灌洗和清创。 慢性疼痛 膝关节和小腿慢性疼痛的定义为超过2周的疼痛。引起膝关节慢性疼痛的原因包括骨关节炎、过度使用综合征（包括滑囊炎、肌腱炎及髌股关节相关疾病）、肿瘤、软骨损伤、半月板撕裂。炎症或结晶性关节病（如痛风）是慢性疾病，有时可出现急性发作表现为关节积液和X线片的细微改变。小腿疼痛的病因包括一系列疾病。除了本章讨论的特殊疾病，小腿部慢性疼痛也可继发某些少见情况，如感染（如骨髓炎或化脓性肌炎）和肿瘤（软组织或骨）。 骨关节炎和退行性半月板撕裂具有相似的症状并且常常同时出现。虽然两者都有位于关节线水平的典型症状，并且可合并关节活动度受限和影像学改变，但是孤立的半月板撕裂可引起疼痛而无X线影像学改变。滑囊炎、肌腱炎，髌股关节综合征和软骨损伤有相似的特点；它们常为双侧，与活动量大有关，久坐后起立或步行可加重。骨和关节的原发性肿瘤不常见，但对其识别非常重要。盗汗和持续夜间疼痛是常见的体征和症状，应该立即进一步检查肿瘤的存在，通常可通过X光片确定。最常见的原发恶性骨肿瘤是发生于青少年的骨肉瘤和成年人的软骨肉瘤，而涉及膝关节的最常见的良性肿瘤是骨巨细胞瘤，通常发生于20岁至30岁的人群中。膝关节区域的转移性疾肿瘤并不常见。 疼痛的部位 膝前痛 膝前痛是一种常见的症状，提示髌骨软化症的存在。通常情况下，患者会自述髌骨深部的弥漫性钝痛。相反，在髌骨上、下极的疼痛和局部压痛分别表明股四头肌腱和髌腱止点的肌腱炎或部分撕裂。 膝内侧疼痛 沿内侧关节线疼痛是半月板撕裂的特征性表现。当撕裂造成一个较大或不稳定的半月板部分时，患者可能会自述一种卡压或交锁的感觉。然而，在这一区域的疼痛和压痛也可继发于膝关节内侧间室的关节炎或局部软骨缺损。当出现内侧关节线局部肿胀和近期损伤时，应该考虑内侧副韧带中段的扭伤或撕裂。另外，内侧副韧带可能在股骨或胫骨止点处受伤，疼痛可分别位于股骨内上髁或距关节线以远几厘米处。由于位置毗邻，内侧副韧带远端损伤常与鹅足的病理情况混淆。鹅足由缝匠肌、股薄肌和半腱肌腱止点组成，因外观像一只鹅的足而命名。这个区域无外伤原因的疼痛提示鹅足腱下方的滑囊炎。 膝外侧疼痛 沿膝外侧疼痛通常由髂胫束综合症、外侧半月板撕裂、外侧间室关节炎，或累及股骨外侧髁或胫骨平台的局部软骨缺损所致。虽然髂胫束综合症可能是由肌腱和其下方的外上髁之间摩擦所致，会引起从外上髁至Gerdy结节沿线任意位置疼痛，而半月板撕裂和软骨病理通常位于外侧关节线。 膝后方疼痛 膝关节后方疼痛相对少见的。半月板撕裂累及根部和那些涉及腘窝囊肿形成有关的疾病是引起膝关节后方疼痛的常见原因。此外，膝关节积液患者可能因关节囊扩张而感知腘窝疼痛。由于腘神经血管束位于后方，对于该类患者应该考虑神经血管系统畸形的情况。动脉瘤表现为胆窝区域疼痛、搏动性肿物，如果漏诊会导致灾难性的后果。 不稳定 膝关节可以分为三个间室：内侧胫股间室、外侧股间室和髌股间室。胫腓关节，即胫骨和腓骨之间的衔接部，极少引起膝关节症状，因此不常作为一个间室被提及。 不稳定指的是一种现象，即一个关节各组成部分在运动周期中不协调，如髌骨在股骨滑车向外侧半脱位，或者前交叉韧带缺失的膝关节胫骨移位至股骨前方。一些患者出现不稳定的感觉，而有些患者描述了一种无力（打软腿）、打闪或锁扣感。锁扣感也可能因继发于疼痛的膝关节失效所致，因疼痛可抑制股四头肌反射。 胫股间室 在急性期，患者的肌肉保护机制往往限制对韧带评估。理想的交叉韧带（前和后）和侧副韧带的（内侧和外侧）检查应在患者放松的状态下进行。患者放松常可通过触诊膝关节后方的内外侧腘绳肌腱紧张度而衡量。 慢性膝关节不稳可发生于严重的关节炎；关节软骨丢失和间室狭窄继而引起韧带相对松弛。在这些情况下，当检查韧带时，膝关节松弛度可能已经增加；然而，如果韧带未受损，韧带在最终收紧时会产生一个坚硬的终点感。 髌股间室 髌股关节不稳定通常表现为髌骨向滑车外侧嵴半脱位或脱位。内侧半脱位几乎都只发生在既往有过外侧松解手术的患者中，外侧松解是对外侧支持带进行手术分离以缓解对髌骨的外侧牵张作用。在大多数髌骨不稳定的情况中，髌骨暂时性半脱位或脱位可自发复位。偶尔，髌骨脱位持续存在，患者的膝关节会出现畸形并锁定在约45°屈曲位。无论哪种情况下，试图将髌骨推向外侧时患者通常都会表现出恐惧感。 僵硬 僵硬一般指关节难以获得完全的活动度。造成关节僵硬有很多急性因素（韧带损伤、骨折、感染、术后）和慢性因素（骨性关节炎，外伤史或手术史）。关节僵硬往往伴随关节腔渗出（关节内积液），提示存在病理改变。关节囊肿胀阻碍关节完全弯曲。虽然关节积液有时不明显，特别是肥胖患者，但是关节僵硬可以提示患者和检查者存在关节内病变。 肿胀 肿胀可以发生在关节内（关节渗出）或关节外。关节渗出可能较难在检查时被发现。肿胀发生于未被骨性组织遮蔽的位于皮肤下的关节囊部位。所以关节渗出在髌骨上方的髌上囊和后方的腘窝处最明显。与之相反，关节外的肿胀在关节囊浅层，通常更加明显。髌前滑囊炎是膝部关节外肿胀最常见的原因。肿胀的滑囊在伸膝装置浅表和髌骨下方。 交锁 膝关节交锁是由于碎片，通常为游离体或半月板撕裂的一部分，被夹在股骨髁和胫骨平台之间，阻碍了膝关节完全伸直。膝关节通常可从交锁位置屈曲，但屈曲最大范围也受到限制。 患者通常可通过用力屈曲、伸直、或扭转、或使用某些逆交锁发生的动作使关节解除交锁。“假性交锁”是一种可发生在骨关节炎、或略少见的内侧滑膜皱襞综合征的患者中。骨关节炎中，假性交锁发生在相邻的不规则关节面相互滑动时瞬间顶撞，而内侧滑膜皱骤综合征的患者，增厚的滑膜组织（皱襞）在伸膝时被突然卡压在髌骨下方。大多数患者描述假性嵌顿最常发生于长时间的膝关节制动后，比如久坐之后站起时。 乏力 膝关节周围肌肉乏力可为急性或慢性。急性肌力减弱的最常见原因是伸膝装置完全破坏，通常是股四头肌或膑韧带在髌骨的附着点撕脱或移位的髌骨骨折。若部分断裂，伸膝装置仍然可以具有功能，但如果没有适当的保护措施和一段时间的活动适应，就可能演变为完全断裂。 屈膝乏力可能是由于腘绳肌的拉伤导致，或极少数情况下腘绳肌近端在坐骨结节附丽点处断裂。乏力也有可能因为继发于关节疼痛或者渗出导致的反射性抑制所致。关节渗出30ml滑液就可引起这种抑制。 膝关节骨骼肌肉锻炼 锻炼项目包括三个基本阶段：拉伸训练提高活动度；力量训练，提高肌肉的力量；和本体感觉（关节位觉）训练提高平衡性和灵敏度。此外，在进行运动训练之前应该从充分的热身开始。肌肉伸缩训练（高强度爆发式训练）可在基本的力量与柔韧性训练完成后增加。在此会提供给患者进行肌肉力量和伸展锻炼的宣传册。进一步的本体感觉训练和肌肉等长收缩锻炼应该在康复专家或其他运动专业人员的监督下进行。 锻炼项目的目标在于让患者更积极主动的基础上能够达到更舒适、健康的生活方式。一个良好规划的锻炼项目将使个体适应体育和娱乐活动。患者希望获得的活动强度越大，所需的锻炼训练强度也越大。如果一个患者参加可提供常规康复指导的监督式康复训练，而不是仅仅通过患者宣传手册锻炼的话，那么应白癜风检查到中科河南治疗白癜风医院
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