病历摘要

患者李xx，女，43岁，农民。以“右膝关节肿痛4月余”为主诉，于-12-29入院。

现病史：

患者于4月前，意外砸伤后出现右膝关节疼痛，屈伸活动受限，至当地卫生院就诊，行膝关节DR片检查，未见明显异常。诊断为“软组织损伤”，给予外敷膏药、口服药物治疗，症状不缓解。1月后逐渐出现右膝关节肿胀、伴随发热，体温波动于37.3-39℃之间，以傍晚、夜间发热为主，发热间隔时间无规律。医院就诊，诊断为右膝关节感染，行右膝关节关节镜手术治疗。术后右膝关节肿胀减轻，疼痛症状未明显缓解，需拄拐下床活动。4月间反复就医，症状无改善。

既往史：不对称性四肢大关节间断性疼痛4月余，腰骶部疼痛半月余。无结核病史。

体格检查：脊柱生理曲度变直，颈椎、腰椎各椎体棘突间隙有压痛，椎旁肌肉紧张，弯腰、侧腰活动受限，双髋关节“4”试字验（+）。右膝关节屈伸活动明显受限，屈伸活动度5-30°，稍肿胀，皮温升高，髌周广泛压痛，髌下脂肪垫压痛，髌骨研磨试验（+），过伸试验、侧方应力试验（+），回旋挤压试验（+），抽屉试验、浮髌试验（—），右股四头肌肌肉萎缩。右肩关节广泛压痛，外寒、后伸活动明显受限。双踝关节内外侧均中度肿胀，局部压痛。血生化检查：白细胞11.9*10^9/L，红细胞4.74*10^12/L；中性粒细胞数8.63*10^9/L，血小板*10^9/L，血红蛋白g/L，血沉mm/h，C反应蛋白.2mg/L，血肌酐46umol/L，HLA-B27（＋）。右膝关节MRI检查：1、右膝关节关节镜术后改变；2.右胫骨平台、股骨下段轻度骨髓水肿；3.右膝关节外侧盘状半月板损伤，内侧半月板后角损伤；4、右膝关节少量积液。骶髂关节CT未见明显异常。

初步诊断：1、脊柱关节病；2、右膝关节关节镜术后；3、右膝关节感染。

诊断依据：1.间断性不对称四肢大关节肿痛四月余，近半月出现腰骶部疼痛，以晚间入睡后及久坐后为著，活动后可缓解；2.HLA—B27（+），C反应蛋白、血沉均明显升高；3.右膝、双踝、右肩、腰骶部疼痛系脊柱关节病所致，发热系脊柱关节病及关节感染共同所致。

治疗：1.给予NSAIDs药物、来氟米特片、抗感染等药物对症治疗；2.局部物理治疗。

疗效：目前患者发热、关节痛症状明显好转。可以去拐自行缓慢活动，在我科进行进一步的康复锻炼。

讨论：

患者的病情特点：以“多关节肿痛、发热”为主要临床表现，我们需分别对感染、风湿性疾病、肿瘤这三大类疾病逐一排查。

第一、感染方面：患者白细胞数、CRP、ESR、中性粒细胞百分比升高，有感染表现。

第二、风湿性疾病:患者多次筛查自身抗体、体液免疫、RF、抗CCP抗体、尿酸、抗“O”抗体均阴性。HLA-B27阳性，腰椎、骶髂关节等影像学检查未见异常，不考虑系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、风湿热。成人Still病可以出现反复发热、关节痛，但这个病首先要排除肿瘤、感染、其他风湿病等。脊柱关节病不除外。

第三、肿瘤方面：患者肿瘤标志物检查正常，影像学未发现头颅、胸、腹部实体肿瘤，胃肠道检查正常，骨髓检查未发现血液系统疾病。患者浅表淋巴结未触及，无恶液质表现。肿瘤方面依据不足。

病例总结

面对如此复杂的病例，患者在既往诊疗过程中完成了全面的检查，为探明病因，直击病灶奠定了坚实的基础。结合患者典型的临床表现、最新的疾病诊断标准，以及医生的丰富医学知识、缜密的思维，最终得以诊断明确，得到显著疗效。

小编有话说：自患病以来，该患医院及寻求民间偏方，欲求病情好转，无果。疾病给患者带来的痛苦是难以承受的，不仅仅是躯体的，还有精神上的；不仅仅是对于患者，还是一个家庭。在我科经过张涛主任及庞浩医生的耐心接诊、细心鉴别与认真诊断，患者的疾病最终得以明确与治疗，结束了其长达四月之久的求医之路，远离了疼痛的折磨，更给予了患者以及她的家庭最大的帮助！