本文作者

马亮袁文泽许永涛佘远举

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作者单位

医院骨3科，湖北荆州，

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作者简介

[作者简介]马亮（-）男，博士，副主任医师。研究方向：关节镜与运动医学。

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引用信息

马亮,袁文泽,许永涛,等.内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究,,18(2):27-30.

[摘要]目的探讨内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位的临床效果。方法回顾性分析医院年1月至年6月通过关节镜辅助下内侧髌股韧带双束重建治疗的29例复发性髌骨脱位患者的临床资料。其中，男10例，女19例，年龄14.0～29.5岁，平均19.4岁。测量TT-TG距离、髌骨倾斜角，计算Caton指数。术前、术后通过Kujala、Lysholm评分评价膝关节功能。结果所有患者均获得随访，随访时间12～36个月，术前TT-TG距离均小于20mm、髌骨倾斜角小于20°，Caton指数0.9～1.1。所有患者术后均未见脱位复发，术前术后Kujala评分分别为（51.32±5.52）分、（82.45±3.38）分；术前、术后Lysholm评分分别为（53.25±5.85）分、（89.65±4.75）分；术前、术后髌骨倾斜角为13.15°±1.67°，6.94°±1.47°。差异均具有统计学意义（P0.05）。结论关节镜辅助下内侧髌股韧带双束重建治疗无严重骨性异常的复发性髌骨脱位，操作简单，疗效确切，并发症少，近期随访无复发，可以显著提高膝关节功能。

[关键词]内侧髌股韧带；关节镜；双束；髌骨脱位；复发性

髌骨脱位常因外伤及多种解剖学异常诱发，首次髌骨脱位多采取保守治疗，保守治疗无效的复发性髌骨脱位严重影响患者的生活质量，导致滑膜增生、髌骨软骨破坏、游离体形成、髌股关节炎等。复发性髌骨脱位常需要手术治疗。过去常见的手术方式包括内侧支持带紧缩、外侧支持带松解、胫骨结节截骨、股骨滑车成形、股骨胫骨旋转截骨等[1]。随着对内侧髌股韧带（medialpatellofemoralligament，MPFL）研究的深入，认为MPFL在髌股关节运动中维持稳定，提供主要的静力限制[2]，对于无严重滑车发育不良、高位髌骨、严重膝外翻等严重畸形的病例仅行MPFL重建也取得良好效果。医院采用关节镜辅助下MPFL双束重建治疗无严重畸形的复发性髌骨脱位取得了良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

分析年1月至年6月在医院通过关节镜辅助下单纯内侧髌股韧带双束重建治疗的29例复发性髌骨脱位患者的临床资料。纳入标准：所有病例均为复发性髌骨脱位，有2次或2次以上髌骨向外侧脱位病史，麻醉下检查能够再现髌骨脱位。排除标准：①髌骨习惯性脱位和固定性脱位者；②严重膝外翻，膝外翻角10°；③严重胫骨结节外偏，胫骨结节滑车沟（tibialtubercletotrochleargroove，TT-TG）距离20mm；④严重髌骨倾斜、严重滑车发育不良、严重高位髌骨及低位髌骨。其中，男10例，女19例，年龄14.0～29.5岁，平均19.4岁。所有患者均有明确外伤史，脱位次数均大于2次，病程6个月～8年。主要症状为膝关节自觉不稳、髌骨错位感、打软腿、肿胀、疼痛等。术前通过影像学检查评估髌骨及滑车的形态与位置，术前影像学测量所有患者髌骨倾斜角均小于20°，TT-TG距离20mm，Caton指数0.9～1.1，膝关节外翻角小于10°，股骨滑车形态为Dejour分型A型滑车。术前膝关节功能Kujala评分平均为（51.32±5.52）分、Lysholm评分平均为（53.25±5.85）分。

1.2手术方法

所有手术均由同一组医生完成。所有患者采取腰硬联合麻醉，麻醉满意后取仰卧位，患肢上止血带，取膝关节镜前内、前外侧入路，行关节镜检查，观察膝关节内关节面、髌股关节对位关系、滑膜、半月板、交叉韧带、游离体情况，行关节腔清理术，观察髌骨轨迹及内外侧支持带张力，必要时行外侧支持带松解术。

沿鹅足做一弧行切口，长约3cm，分离鹅足，取腱器取下半腱肌肌腱刮除肌肉，用爱惜邦2号线将肌腱两端编织缝合，缝线尾端做牵引使用。于髌骨内缘偏上做一纵行切口，约3cm，于髌骨内上边缘用咬骨钳做一骨槽，于髌骨上1/3及中点处植入3.5mm带线锚钉，将肌腱中段置于骨槽内，用带线锚钉缝线固定。在股骨内髁偏后处触摸股骨内上髁和收肌结节，必要时通过暴露收肌结节，用导针在内上髁与收肌结节连线中点偏后钻入，指向股骨外髁。患膝标准侧位透视，通过Sch?ttle定位法确认进针点[3]，在进针点做一1cm切口，6mm空心钻扩大隧道口，深约4cm，余下用4.5mm空心钻打穿。关节镜监视下用长止血钳经过髌骨切口，从关节囊外分离，扩张皮下软组织结构至股骨切口，将肌腱两端从髌骨切口经皮下至股骨隧道穿入对侧。收紧肌腱末端牵引线关节镜监视下屈伸膝关节做等长性评估，逐步调整移植物张力，观察髌骨轨迹，膝关节在屈曲30°、60°时移植物长度变化小于5mm时，髌骨轨迹正常，未见明显脱位，患膝关节屈曲45°位用可吸收界面螺钉固定股骨侧移植物，再次关节镜监视下屈伸膝关节，确认髌股关节位置良好（见图1），移植物张力良好（见图2），冲洗关闭切口，佩戴膝关节支具保护。

1.3术后处理

常规应用抗生素1d。行X线及CT检查，术后膝关节佩戴支具6周，术后即开始股四头肌肌力训练及膝关节活动度训练，术后2周内达到45°，术后4周应达到90°，术后6周恢复正常行走，术后3个月后允许患者进行轻度体育锻炼。

1.4评价指标

所有患者术后随访有无关节僵硬、感染等并发症及再次脱位，检查髌骨稳定性，应用Kujala评分和Lysholm评分评判患者膝关节功能。

1.5统计学方法

所有数据通过SPSS21.0进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，术前、术后采用配对样本t检验进行研究。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者术后随访12～36个月，未见脱位复发，无髌股关节骨性关节炎、关节僵硬、感染等并发症。在术后6个月时Kujala评分、Lysholm评分、髌骨倾斜角均较术前对比差异具有统计学意义（P0.05），见表1。

典型病例：患者，女，20岁。Caton指数0.96，A型滑车，TT-TG距离13.5mm，外伤后髌骨多次脱位，行游离体取出+MPFL重建（见图3）。

3讨论

3.1MPFL重建适应证

复发性髌骨脱位常常发生于外伤导致的首次脱位后，患者多伴有解剖学异常，包括TT-TG距离增大、高位髌骨、滑车发育异常等，使得髌骨向外脱位的风险增高[3]。髌骨的稳定性由骨性结构和软组织结构两方面因素构成，对于具有严重骨性结构异常的患者不应单纯采用MPFL重建手术，否则失败率高。如TT-TG距离20mm的患者应采用胫骨结节内移，Caton指数1.2的患者应采用胫骨结节移位，严重滑车发育不良需采用股骨滑车成形，膝关节过度外翻及旋转畸形需采用截骨等骨性手术矫正畸形，术中根据情况加做MPFL重建手术[4]。本组患者中TT-TG距离20mm、Caton指数1.2，故暂不需采取骨性手术，采取单纯MPFL重建可取得良好效果。髌骨内外侧支持带是维持髌骨稳定性的重要结构[5-6]。MPFL能提供髌骨内侧支持带60%左右的稳定性。在复发性髌骨脱位的患者中95%以上存在MPFL损伤，所以重建MPFL可以有效地恢复髌股关节的稳定性[7-8]。对于没有严重骨性结构异常复发性髌骨脱位的患者来说，MPFL重建已成为首要选择[9-10]，本组患者均为复发性脱位，均未合并骨性结构异常，采用关节镜下MPFL重建，经过1年以上随访术后膝关节功能明显改善，疗效确切。

3.2MPFL解剖

髌骨内侧支持带包括MPFL、内侧髌旁支持带、内侧髌骨半月板韧带、内侧髌胫韧带，其中MPFL起自关节囊外，股骨起点大致位于股骨内上髁与收肌结节之间的重点偏后处。股骨起点较小，所以在股骨侧可通过一个骨隧道固定移植肌腱。MPFL从股骨侧起点向髌骨内侧逐渐分为两束，即上斜束和下直束。MPFL的髌骨止点约在髌骨内侧缘的上1/2，当膝关节处于伸直位时，上斜束处于松弛状态，下斜束成为对抗髌骨向外侧移动的主要静力装置，当膝关节开始屈曲时，上斜束受到股内侧肌的牵拉，向近端移动，对抗Q角产生的髌骨向外移动力量，使髌骨进入股骨滑车[11]。在整个膝关节屈伸过程中，MPFL的双束结构起到静力稳定和动力稳定作用，所以当MPFL损伤后进行双束解剖重建MPFL，才能更加接近髌骨活动时的生理状态，患者膝关节运动恢复率高，术后再次脱位发生率低[12]，本组患者均通过采用MPFL双束重建，术后髌骨倾斜角较术前明显改善，近期随访均未再发脱位及翻修。

3.3MPFL重建手术要点

MPFL重建手术中股骨隧道的位置是影响移植物等长性及手术成功的关键因素。非解剖的股骨隧道位置常导致术后患者功能不满意，甚至导致内植物失效。内植物失效的原因与MPFL非解剖位置重建导致的髌股关节压力增加或移植物压力不均有关[13]。Sch?ttle定位法是应用最广泛的影像学定位法，在应用Sch?ttle定位法确定隧道位置时应投照患膝关节的标准侧位片，患膝侧位片上内外侧髁应完全重合，否则会有偏差[14]。对于骨骺未闭的儿童患者，股骨隧道应稍稍偏向近端，或者在骨骺线远端进入，向远端倾斜，避免发生医源性骨骺损伤[15]。解剖上MPFL的股骨起点在收肌结节和股骨内上髁中点的凹陷处。本组患者均采取触摸解剖标志结合透视定位法确定股骨隧道位置，操作简便，位置准确。通过本组研究，笔者认为通过结合多重定位方法精确定位骨隧道位置对患者获得满意疗效具有重要意义。

参考文献

[1]MulliezA,LambrechtD,VerbruggenD,etal.Clinicalout

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