半月板损伤：康复与重返运动的综述

人们越来越认识到半月板通过帮助减震、传递载荷、润滑和稳定来保护关节软骨的重要作用。半月板损伤会导致膝关节运动学改变和峰值接触应力增加，这最终会加速退行性改变和早期骨关节炎的风险。同样，即使是半月板部分切除也会显著改变膝关节的稳定性和关节负荷，也会导致增加患上膝关节退行性变和早期骨关节炎的风险。所以半月板撕裂受伤的病人，目前治疗方式都是尽量的保存半月板的完整性，不做半月板切除，而是做半月板修补。

半月板解剖半月板是位于我们膝关节内股骨与胫骨之间的两块半月形纤维软骨板。

内侧半月板：周径较大形似c形，前角窄后角宽。前角附着于ACL止点前方与膝横韧带融合，后角附着于PCL止点前方借一悬韧带与PCL相连,周边通过冠状韧带与关节囊紧密相连,并与内侧副韧带紧密附着。这些解剖特点决定了内侧半月板的活动性小。

外侧半月板：周径小而面积大形似o形，中间部宽，前后角匀称。前角附着于ACL止点后外侧,两者纤维有部分交织，后角附着于外侧髁间隆起之后内侧半月板后角附着处之前。周边与关节囊附着较内侧松弛，腘肌腱从外侧副韧带和外侧半月板之间穿过，不与外侧副韧带相连，这些特点决定了外侧半月板的活动性大。

半月板可以跟随膝关节运动的变化而变化，屈膝时半月板滑向后方，伸膝时半月板滑向前方，屈膝旋转时，一侧半月板滑向前，另一侧半月板滑向后。在运动中，若膝关节处于屈曲、旋转状态下做突然伸直的急骤强力动作，此刻半月板恰好处在股骨、胫骨内外髁的凸起部位中间，可因受到强烈冲击、挤压而容易造成损伤。

半月板撕裂类型

半月板撕裂后进行手术的病人，在进行术后康复训练之前，最重要的就是先分辨是属于哪种半月板撕裂，撕裂的大小，半月板修补时组织的强韧度如何，才可以推估康复所需要的时间长短。根据国际ISAKOS分类，可以分成：

稳定型：垂直纵向撕裂，水平撕裂，桶柄撕裂

不稳定型：放射状撕裂，复杂撕裂

稳定型的病人因半月板修复较快，在术后可立即被允许按照耐受重量进行负重训练；而不稳定型的病人，因为半月板需要更多的时间来愈合，所以通常会固定几周不进行负重，在康复进度上也会更严谨。

术后康复分期

文献中术后康复主要分成四个阶段，主要强调恢复一定的关节活动度、肌肉力量，能够完成特定动作后，再进入到下一阶段的康复。但是在实际应用中可能会出现某些患者的运动功能较好能在术后立即达到第二阶段，此时我们的半月板还并没有修复到第二阶段所应该达到的指标，所以在考虑运动功能的同时也应该考虑半月板愈合的时间节点。

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　　频率：术后10-14天内开始，每周2-3次

（二）目标：

1.保护修补的半月板组织

2.减轻下肢的疼痛和肿胀

3.恢复全膝关节伸展

4.重启股四头肌

（三）控制炎症：

1.TENS

2.冷疗

3.压力疗法

4.抬高患肢

（四）关节活动度（ROM）：

1.髌骨活动度（上/下/左/右轻柔推动髌骨）：

　　长坐位完全被动末端伸展：

3.根据指南进行屈曲活动（重力辅助）：

一般说来，ROM要么使用坐位的非手术肢体进行重力辅助，要么使用CPM机器进行重力辅助。半月板修复后对非负重ROM没有限制。目标在于重力辅助ROM达到或超过90°×4周和°×6周。对于稳定的模式，直到4周后才开始负重ROM，对于复杂的撕裂，直到6周后才开始负重ROM。

（五）治疗性训练：

　　股四头肌训练：

①股四头肌等长收缩

②俯卧位膝关节被动末端伸展

③短弧股四头肌收缩

④血流限制疗法

　　核心肌肉训练　　：仰卧位核心激活

　　髋关节肌肉训练：

①直腿抬高

②蚌壳式

（六）走路支具使用：

1.稳定型半月板撕裂术后：使用铰链式支具把膝盖固定在伸直状态，前4周可以适量的踩地承重走路，并使用拐杖辅助。等到股四头肌力训练足够、不会软脚（约6周之后），再去掉支具。

2.不稳定型半月板撕裂术后：使用铰链式支具把膝盖固定在伸直状态，但前4周尽量不要踩地，4周后再开始适量的踩地承重走路。

（七）进到下一阶段的条件：稳定型需要6周，不稳定型需要6-8周

1.完全主动伸膝(相当于对侧)

2.无活动性渗出（阴性或微量刷检）

3.髌骨活动度正常

4.能够在没有伸膝滞后的情况下完成20次直腿抬高

（伸膝滞后：在做直腿抬高动作时膝关节出现屈曲现象）

5.无代偿的正常步态

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（一）频率：每周1-3次

（二）目标：

1.恢复全膝关节活动度

2.恢复正常的承重力学

3..恢复手术/受伤肢体的正常平衡

4.无辅助装置的正常步态模式

5.回归轻度/中等繁重的劳动岗位

6.回归娱乐生活运动(游泳、骑自行车、散步、直线慢跑每周2次)

（三）关节活动度（ROM）:

1.保持膝关节伸展

2.根据限制进行屈曲进展：

可以使用徒手治疗或直立式功率自行车，让关节活动度完全正常

（四）治疗性训练：

1.下肢肌力训练：以闭链运动为主，向无痛开链运动进展

①双腿蹬踏

②双腿支撑或单腿支撑下的RDL

③弓步蹲

④单腿站立(屈/伸/外展/内收)的髋关节各方向活动

2.核心肌肉训练：平板支撑（plankprogression）

　　心肺训练：游泳（不使用蛙式踢腿）、无阻力的固定功率自行车

　　进到下一阶段的条件：

1.无需代偿即可往返上/下1段楼梯的能力

2.活动后疼痛持续时间不超过24小时

3.下蹲至75°，无痛且负重对称

4.患者对运动技术有较好的理解和自我纠正能力

5.单腿站立30秒，不失平衡

6.改良的回归运动测试：

等速肌力测试：患侧股四头肌/健侧股四头肌肌力≥70%

患侧腘绳肌/健侧腘绳肌肌力≥70%

　　侧向下压：不超过轻度膝外翻（外翻角＜15°）

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（一）频率：每周1-3次

（二）目标：维持全膝ROM

1.恢复正常的承重力学

2.恢复单腿活动时的稳定性

3.恢复下肢本体感觉

4.恢复正常跑步步态

5.重返工作岗位/繁重劳动

6.回归竞技自行车、休闲运动(网球、滑雪、慢跑每周5次)

（三）治疗性训练：

1.大腿肌力量/耐力训练：包含股四头肌和大腿后侧肌群

2.平衡稳定性训练:

①bobath球

②平衡板

③抛接球训练

　　低速度低震幅的敏捷性训练：前后跳跃，前后慢跑，侧向走、低幅度双肢跳跃落地

4.心肺训练：游泳、跑步机、深水跑步、带阻力的固定式自行车

（四）进到下一阶段的条件：

1.负重运动带来的疼痛VAS评分＜2分

2.良好的单腿平衡，无动态外翻

3.正常慢跑步态模式

4.改良的回归运动测试：

等速肌力测试：患侧股四头肌/健侧股四头肌肌力≥75%

患侧腘绳肌/健侧腘绳肌肌力≥75%

　　侧向跳台试验：不超过动态膝外翻轨迹（从30公分跳台跳下落地时要求两侧骨盆高度一致，膝盖微微弯曲且膝盖与脚趾方向一致）

Tegner活动目标水平为0到3的低需求患者可能不会选择慢跑，并可能在这一阶段返回到静坐或中等需求的职业，大约在手术后3到4个月。Tegner活动目标为4至5(休闲运动、竞技自行车、慢跑)的患者应在恢复正常活动之前完成第三阶段。恢复到这种活动水平可能需要4到6个月或更长时间。运动员和较重的劳工进入第三到第四阶段，然后才能参加更高水平的活动和运动。

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第四阶段是为Tegner活动目标水平在6-10之间的患者保留。

（一）频率：每周1-2次

（二）目标：

1.通过跑步/敏捷性间隔计划取得进展

2.正常的双腿和单腿落地控制

3.回归竞技/精英运动（足球、篮球、网球、摔跤、体操、田径等)

（三）治疗性训练：

　　大腿肌耐力训练

　　增强式训练，敏捷性训练

　　下肢神经肌肉控制再教育，本体感觉训练

　　针对运动作的特殊训练：

例如网球

例如篮球

（四）重返赛场运动功能测试：

1.所有活动无疼痛

2无活动性渗出(刷检阴性)

3.ACL-RSI调查问卷≥65%（主要用于患者的信心调查）

4.两侧股四头肌周长在1.5厘米以内

5.回归运动测试：

①ROM与对侧肢体相等或在2°范围内

②Y平衡测试：双侧前伸4cm以内，综合得分双边≥90%

③等速肌力测试：患侧股四头肌/健侧股四头肌肌力比值≥90%

患侧腘绳肌/健侧腘绳肌肌力比值≥90%

患侧腘绳肌/患侧股四头肌肌力比值≥66%

④侧向下压（无动力性外翻)

⑤跳跃测试(≥90%对侧肢体)：单腿跳跃（singlehop）、单腿三次跳(Triplehop)、三次交叉跳测试(Triplecrossoverhop)、单腿6m跳测试(6mhop)

总体而言患者在半月板修复后通常体验到很高的成功率，大多数报告的平均恢复时间为4-6个月，但是对于复杂撕裂的患者可能需要更长的恢复时间。

血流限制疗法

血液限制疗法（BloodFlowRestrictionTherapy）：通过加压装置对肢体近端的适度压迫，限制血流量，造成肢体远端相对缺血，同时配合进行较小强度运动的一种训练方法。

美国运动医学院建议阻力训练负荷为1次最大重复负荷（1RM）的70%-85%，以促进肌肉亢进。而BFRT可以用比此小得多的阻力就能促进肌肉亢进。大多数关于BFRT使用负荷的研究都接近1RM的30%，结果显示在肌肉肥大和力量方面都有显著的增加。

血液限制疗法也存在一定的风险。当长期加压压力过大、加压带捆绑过紧、加压部位选择不当等可能会对我们血管、神经系统产生影响。根据日本佐藤义昭博士的研究，制定了一个可操作的降低风险的流程。

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参考文献：

1.MeniscusInjuries:AReviewofRehabilitationandReturntoPlay.ClinSportsMed.Jan;39(1):-.

2.Combinedeffectsoflow-intensitybloodflowrestrictiontrainingandhigh-intensityresistancetrainingonmusclestrengthandsize.EurJApplPhysiol.Oct;(10):-33.

DOCTORS

医院肌骨物理治疗组

肌骨物理治疗是目前国外发展比较成熟应用最广的一门现代康复领域学科，国内正经历蓬勃发展期。医院康复院区肌骨物理治疗组主要从事骨骼肌肉系统存在功能障碍的患者的物理治疗。全组拥有7名资深肌骨专业物理治疗师和一大批高精尖设备。以生理学、人体功能解剖学、运动学、生物力学等现代医学为基础，通过对骨骼肌肉系统进行全面的评估，找出患者原因性功能障碍，制定涵盖物理因子、徒手治疗、运动康复的物理治疗计划，并按计划实施，尽最大努力改善患者的功能和缓解疼痛。

(一)骨科术后：主要是指因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、关节软骨等运动系统损伤术后肢体运动功能障碍的患者，比如四肢以及脊柱躯干创伤骨折术后、人工关节置换术后、前后交叉韧带重建术后、肩袖损伤修复术后，肌腱断裂术后、跟腱断裂缝合术后等。

(二)骨骼肌肉系统疼痛：主要为颈肩腰腿痛，包括颈椎病、颈肩综合症；肩周炎、肩袖损伤等肩关节疾病；腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸腰椎压缩性骨折、坐骨神经痛、髋关节炎、膝骨关节炎、半月板损伤、韧带撕裂、髂胫束综合征、网球肘、高尔夫球肘、腱鞘炎、足跟痛、颞下颌关节功能紊乱综合症、强直性脊柱炎等。

(三)脊柱侧弯、运动损伤：主要为青少年特发性脊柱侧弯以及姿势性脊柱侧弯的矫正；运动损伤后的功能恢复。

（四）选择性运动功能的筛查以及健身指导：亚健康人群运动功能的评估、运动爱好者运动损伤风险的评估、亚健康人群的运动指导、运动爱好者的专项训练。

(一)物理因子：神经肌肉电刺激、脊柱非手术减压、冲击波、短波、微波、超短波、超声波、干扰电、磁疗、牵引等。

(二)徒手治疗：关节松动术（Maitland、Mulligan）、麦肯基、美式整脊、肌内效贴贴扎、FMS（主要用于运动筛查）、SFMA（主要用于运动分解评估）、深层肌肉刺激、神经松动术、肌肉能量技术（MET）等。

(三)运动治疗：等速肌力测试与训练、SET、施罗斯、功能性训练、DNS等。

仪器设备

有1台价值余万元的德国进口等速肌力测试训练系统、1台意大利TecnobodyPK平衡测试及训练系统、2台荷兰进口便携式超声治疗仪、2台荷兰进口短波治疗仪、1台荷兰进口微波、1台荷兰进口干扰电治疗仪、1台英国进口冲击波、2台脊柱非手术减压治疗系统、4台SET“悬吊系统”、2台神经肌肉电刺激、4台深层肌肉刺激仪、4台超短波、4台膝关节磁疗仪、多台肌肉训练系统等高精尖设备。

PATIENT

文图：吴丹、谢登伟

编辑：谢登伟

审核：胡可慧