前两章节我们介绍了ramp损伤的分型，受伤机制和诊断要点等，本章节我们将重点介绍ramp损伤的术中诊断和处理流程。

首先回顾一下ramp损伤的Thaunat分型。

图1A是正常半月板后角模式图。1关节囊半月板反折区；2半月板红区；3半月板红白交界区；4半月板白区；紫红区域为半月板胫骨韧带。B为1型损伤，关节囊半月板反折区撕裂。

图1C半月板红区部分损伤（2型损伤）。D为半月板胫骨韧带撕裂可伴有半月板红区部分损伤（3型损伤），该型因上表面关节囊完整，常常易漏诊又称隐匿型损伤。

图1E半月板胫骨韧带撕裂可伴有半月板红区全层纵行撕裂（4型损伤）。F半月板胫骨韧带撕裂可伴有半月板红区纵行多处撕裂（5型损伤）

其中3-5型损伤因累及半月板稳定结构，通常称为不稳定型。常常需要手术处理。

术中如何鉴别和判断半月板ramp损伤呢？

专家推荐4步法：

1.标准的关节镜常规入路检查，外翻应力位增大内侧间隙，探查内侧半月板后角，用探钩牵拉半月板判断其稳定性，当出现探钩嵌入半月板撕裂处无法顺畅回撤时，也应考虑后角撕裂（ramp损伤3型）。

图2.

2.经髁间窝入路（即将关节镜经PCL和股骨内髁之间插入后内间室）观察半月板是否损伤，可以用探钩辅助检查。图3,4。

图3髁间窝入路模式图

图4髁间窝入路镜下观察。A探钩探查PCL和MFC间隙；B经间隙插入关节镜；C关节镜下经后内间室观察到的ramp损伤。PCL，后交叉韧带；MFC，股骨内侧髁。

3.当高度怀疑ramp损伤时，建立后内入路，从后内通道再次检查半月板损伤情况。图5,6。

图5.经髁间窝入路插入关节镜，在膝关节后内侧见光斑，引导针尖进行穿刺确定后内入路建立的通道

图6.后内入路建立的模式图

图7.后内入路观察下的ramp损伤

4.判断半月板的稳定性，是否需要修补。

对于1型和2型损伤，存在一定争议。因为撕裂区域血供丰富，一些学者认为撕裂范围较小（长度小于1.0cm或1.5cm），重建了ACL膝关节重获稳定性，这部分撕裂会自然愈合，无需缝合修补，可单纯做个简单清创促进愈合，急性期甚至无需处理。

也有作者认为，关节囊反折区在膝关节伸屈时，与半月板的距离不断变化（图8），撕裂破口较大时（长度大于1.0cm），撕裂的关节囊会下坠，与半月板距离增大，很难愈合。（不同学者对撕裂长度的认识不一样，例如有些认为1.5cm是大破口，有些认为是小破口）

图8.膝关节伸屈时，关节囊与半月板连接处间隙变化。左图，屈膝时反折处间隙增宽；右图，伸直时，滑膜与半月板间隙减小

探查完后，若是觉得需要处理，就面临如何修补或修补的方式了。

1.由内向外（inside-out）的缝合技术，既往通过建立后内切口，插入专用挡板或勺子，保护下（腘窝血管神经）由内而外缝合技术。相关解剖证明，内侧半月板后角距离腘窝血管神经大于1.5cm，相对安全（图9），因而目前更多的是全内（all-inside）缝合技术。

图9.半月板后角与腘窝血管神经的关系，黑圈显示半月板后角已缝合

2.全内缝合技术，又分为经后内侧缝合勾缝合技术和缝合器由前向后的专用半月缝合器缝合技术。

经后内侧缝合勾缝合技术，通过建立的后内通路，置入缝合勾，将半月板和关节囊缝合在一起，间隔5-8mm，逐一缝合打结。参见图9,10。

图10.建立后内通道

图11.缝合勾经后内通道缝合。A刨削器对创面清创；B经后内伸入缝合勾；C和D对破口进行缝合；E伸入抓线钳抓取PDS线另一端；F推结器完成镜下打结

图12.缝合后的镜下观

缝合勾缝合也会遇到一些问题，比如3型隐匿型损伤，往往从上表面看不到撕裂口，导致缝合困难。另外当半月板实质部裂口，缝合勾穿过两侧半月板有时较为困难，甚至器械尖端出针时容易损伤股骨髁软骨，这时我们可以考虑采用半月缝合器缝合技术，由于是后角的纵行撕裂，所以首推垂直褥式缝合。图13-15。

图13.半月板缝合器经半月板下表面穿刺进入。

图14.半月板缝合器缝合的模式图。分别穿刺半月板胫骨韧带和半月板实质部，收紧缝线固定。

图15.半月板缝合器缝合后的实体观

我们介绍了数种缝合方式，要根据撕裂的类型和自己的习惯选择合适的缝合方式。接下来我们解读一篇发表在年美国运动医学杂志的一篇文章，通过这篇文献有助于我们了解美国治疗ramp损伤的趋势。

该文章为了评价当前骨科医生在关节镜下进行前交叉韧带重建时，对伴发的ramp损伤的认识和处理，采用单盲电子问卷形式对91位运动医学专科医生培训部主任进行调研。入选标准是这些培训部主任目前仍在做关节镜下前交叉韧带重建术，排除标准是这些医生不做前交叉韧带重建术或多对ramp损伤选择不手术。其中19位选择不做手术，另外72位中36位给与了回复。结果如下：

问卷调查

问题1：在ACL重建时，你会常规探查是否伴发ramp损伤吗？如果是，请告诉通过何种方式鉴别？

A.不（14%）

B.常规前路观察（11%）

C.经髁间入路即将关节镜经PCL和股骨内髁之间插入观察后内半月板是否损伤（67%）

D.辅助后内入路观察（8%）

问题2：采用什么技术修补半月板ramp损伤？

A.由内到外技术（22%）

B.全内技术（67%）

C.不修补ramp损伤（8%）

D.其他（请注明）（3%）

问题3：在术前计划时，是什么临床信息提示有半月板ramp损伤？可多选

A.MR显示内侧半月板后角和后内关节囊之间有高信号（89%）

B.MR显示胫骨平台后内侧有骨挫伤（56%）

C.体格检查Lachman实验3度阳性（22%）

D.麻醉下体格检查轴移实验3度阳性（25%）

E.体格检查前抽屉实验阳性（8%）

F.术前不做ramp损伤诊断（11%）

G.其他（请注明）（0%）

问题4：术中决定半月板ramp损伤修复或不做处理依据是什么？可多选

A.撕裂的程度（部分损伤或完全损伤）（89%）

B.半月板的稳定性（例如探查半月板是否存在前向移位）（81%）

C.撕裂的范围或大小（长度大于2.5cm或小于2.5cm）（58%）

D.是否累及半月板胫骨韧带（25%）

E.其他（请注明）（0%）

问题5：完成ramp损伤修复后，在ACL重建之前，你会去主观评价膝关节不稳的恢复程度吗？（例如测试前抽屉实验，轴移试验或Lachman实验由3度变为2度）

A.是的（33%）

B.否（28%）

C.术中从不评价膝关节稳定性（39%）

问题6：在你的职业生涯中，什么时候认识到ramp损伤？

A.1年前（6%）

B.2-4年前（33%）

C.5-6年前（22%）

D.7年以前（39%）

问题7：你在术中修补ramp损伤所花费的平均时间为？

A.小于15分钟（53%）

B.15-30分钟（44%）

C.30-45分钟（3%）

D.大于1小时（0%）

问题8：ACL重建和ramp损伤修复后，你会建议患者何时或如何负重？

A.扶拐杖负重2-4周（64%）

B.不负重4周（6%）

C.不负重6周（3%）

D.部分负重2-4周（28%）

E.其他（请注明）（0%）

问题9：ACL重建和ramp损伤修复后，你会建议患者何时重返运动？

A.5-6月（6%）

B.6-7月（33%）

C.7-8月（36%）

D.大于9月（25%）

问题10：你认为术前核磁共振评价ramp损伤的准确性如何？

A.几乎不能（0%）

B.很少（22%）

C.有时候（33%）

D.多数时候（44%）

E.总是能（0%）

附注：在美国，医学生毕业后经过3年或更长时间的住院医师规范化培训（StandardizedResidencyTraining，住培），这是成为临床医师的必经之路。而专科医生培训（Fellowship，专培）是指医师在经过某个医学专科的住培后，再接受1～4年的专科医师培训。在培训过程中，这些医师被称为Fellow，即专科培训医师。而主管专科培训的主任都是由该专业知名的资深医生担任。

参考文献：

1.RampLesionsAnUnrecognizedPosteromedialInstability?ClinSportsMed,.

2.CurrentTrendsAmongUSSurgeonsintheIdentification,Treatment,andTimeofRepairforMedialMeniscalRampLesionsattheTimeofACLSurgery.TheOrthopaedicJournalofSportsMedicine,.

3.Itissafetouseallinsidemeniscalrepairdevicesforposteromedialmeniscalramplesions.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,.

4.TheFasT-FixRepairTechniqueforRampLesionoftheMedialMeniscus.KneeSurgRelatRes,.