临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗方法以治疗疼痛、保护关节为主，主要针对膝关节软骨组织缺损采用关节腔内外科治疗。非手术治疗方法主要缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点。

一、前言

膝关节骨性关节炎，即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。

骨科与疼痛科常见病。

在我们门诊病人中占第三位。

多见于老年人，女性多于男性（10：3）。

二、病因、病理与危险因素

随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变

继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素

三、病理

软骨失去滑液、干燥、粗糙。

软骨下骨质改变、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。

关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。

关节周围软组织纤维化。

膝关节软组织磨损的危险因素

高龄：50岁以上

女性多于男性（10:3）

遗传

重力劳动、体育运动

肥胖

膝内翻

膝关节外伤

膝关节手术

病史：

根据主诉可作出初步诊断：

深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤下坡或急停时膝关节不稳感－前交叉韧带损伤膝关节交锁－半月板体部损伤，游离体打软腿－上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。

弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤。

关节外：肌腱滑动、内固定物。

引起膝关节症状的原因常具有提示性

外伤性关节内外稳定结构

劳损性肌肉肌腱止点病

退变性关节软骨

受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值

过屈位损伤——后交叉韧带

过伸位损伤——前交叉韧带、后交叉韧带

内旋内翻——外侧副韧带、前交叉韧带

外旋外翻——侧副韧带、前交叉韧带

各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；

发病或受伤时间在诊断中具有重要意义：

半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。

前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。

四、临床表现

多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群35%~50%；75岁以上80%。）。

膝关节疼痛。

膝关节周围压痛（多个痛点）。

膝关节肿胀积液、软组织增生、骨质增生。

膝关节畸形膝内翻。

膝关节功能障碍关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。

症状

疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。

体征

关节肿大

活动响声

触痛

畸形和功能障碍

膝关节痛的致痛源

滑膜关节囊（关节内疼痛）

纤维性关节囊（关节周围疼痛）

韧带（关节周围疼痛）

肌肉（膝关节支持软组织疼痛）

肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）

骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）

五、检查

1.体查（两侧对照）

患者步态：跛行

膝关节外形：变形、肿胀

触诊：压痛、波动感（积液）

被动活动：可能受限、摩擦音、响声

查体—外观

肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；

排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。

膝关节力线：膝关节不能并拢：膝内翻；踝关节间距过大：膝外翻

查体—关节活动

真性交锁－关节内嵌夹

断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；

游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。

假性交锁－疼痛性伸屈膝受限

关节内血肿；急性关节积液；内侧副韧带损伤。

查体—压痛

外侧：

腓骨头—股二头肌腱止点炎；外侧副韧带—外侧副韧带损伤；股骨外上髁－髂胫束磨擦征；腘肌止点－腘肌止点炎。

前侧：

股四头肌腱止点→股四头肌腱止点炎

髌骨下极→髌尖炎－跳跃膝（JumpingKnee）

髌韧带中部及两侧→髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚

胫骨结节→胫骨结节骨骺炎

髌骨内侧→髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征

髌骨表面→急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）

内侧：

鹅足→鹅足炎

半膜肌止点→半膜肌止点炎

内侧副韧带→内侧内侧副韧带损伤

内侧关节间隙→内侧半月板损伤

胫骨上端内侧干骺端部→骨软骨瘤

髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）→无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见

后侧：

腘窝→腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征

腘绳肌→腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛

OA膝关节压痛点

膝关节前部压痛点

膝关节内侧压痛点

膝关节外侧压痛点

膝关节后部压痛点

2.实验室检查

白细胞

血沉

类风湿因子

血尿酸

一般无异常发现

3.影像学检查

X线四个方向X线影像

早期可无改变

关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm;老年人＜2mm）。

骨赘形成

关节内游离体、骨质疏松

软骨下骨板硬化、囊性变

膝关节骨性关节炎分期（阶段）

1期：正常期

2期：急性炎症期

3期：慢性炎症期（炎症活动期；炎症静止期）

4期：骨痛期

六、诊断

年龄50以上（中老年人）

膝关节疼痛、活动痛、功能障碍

可有压痛，膝关节肿胀增大

X线的改变

鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤

七、治疗

一般治疗（保守治疗）

药物治疗(口服药)

适当休息

理疗；针灸；中药外敷

运动疗法

肥胖者减肥

推荐综合治疗

口服甾体抗炎药（口服药）

依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等

骨骼肌松弛药：乙哌立松片

镇痛药

膏药

注射疗法

糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。

地塞米松5~10mg（？）

赖氨匹林0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。

甲基强的松龙

玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug1次/W5次，关节腔注射。

中医中药

中草药外洗、热敷疗法

鸡血藤胡椒根青风藤

生葱根黑风藤胡椒根

大风藤去湿王

每日2次，5~7日一疗程

芍药甘草汤煎服

八、建议

KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗

曲马素

糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点

臭氧关节腔+痛点

其他

关节积液

抽液

中草药熏洗、湿敷

KOA慢性疼痛综合治疗

玻璃酸钠

臭氧

小针刀

糖皮质激素（需要时）

中草药熏洗、湿敷

理疗

其他

九、注意事项

老年人居多

治疗前患者评估心、脑疾病，糖尿病溃疡病等

治疗史

避免空腹

注射疗法推荐取卧位操作

细针穿刺压迫止血，避免出血

控制糖皮质激素量、次数

来源：好医术