本文内容摘自於：国际骨科学杂志年7月作者：汪文博康庆林

内侧膝关节炎造成的下肢畸形，主要分为关节内与关节外畸形，两种畸形的矫治必须分别予以考虑。关节外畸形可通过关节外截骨矫正(HTO)，而关节内畸形只能通过关节内截骨矫正(TCVO)。中重度膝关节内侧间室OA，经常由于严重磨损导致胫骨平台畸形，常伴随外侧间室分离，实属关节内畸形，TCVO可显著增大膝关节面接触面积，改善膝关节稳定性，是中重度膝关节内侧间室OA的推荐保膝术式。

◆HTO对付关节外畸形

轻度膝关节内侧间室OA病变较轻，不存在或仅有微量关节内畸形，常表现为膝关节内侧半月板及软骨损伤，造成行走时疼痛。对此类患者采用HTO进行胫骨近端截骨后，患者下肢力线由膝关节内侧转移至外侧，受损内侧膝关节面所承受的负荷减轻，膝关节内侧疼痛也随之消除(下图1)。因此，HTO是轻度膝关节内侧间室OA的推荐术式。

图1、轻度膝关节内侧间室OA患者行HTO前后X线片对比。A.术前X线片显示内侧膝关节间隙消失，关节面磨损，外侧关节面分离，力线位于膝关节内侧、b.术前膝关节X线片局部、c.术后膝关节X线片局部、d.术后X线片显示内侧膝关节间隙重现，外侧关节间隙减小，力线外移，疼痛得以缓解

◆TCVO治疗关节内畸形

TCVO最大特点是对关节面进行适应性调整，而以关节面对合为最终标准。因此，TCVO后膝关节内外侧关节面可同时对合，从而消除「跷跷板」状膝关节畸形(下图2)

图2、TCVO的特点：a.术前内侧关节面对合，外侧关节面分离、b.术后力线通过膝关节中央，内外侧关节面同时对合

膝关节内侧间室进一步退变，OA进展至中重度，患者膝关节内侧半月板向内侧发生半脱位，造成内侧软骨磨损。膝关节内外侧关节面无法同时对合，患者行走时膝关节出现侧向应力，膝关节就不稳定。此情况下，患侧膝关节可因磨损和半脱位而造成关节面形状改变，形成关节内畸形。胫骨髁外翻截骨术(TCVO)是一种关节内截骨技术[3]，它对胫骨近端行「Ｌ」形截骨，「Ｌ」字从髁间隆起处下行5-7公分后转向胫骨近端内侧，再利用扩张器撑开截骨口，胫骨外侧髁自然上抬，直到与股骨外侧髁充分接触，间隙消除，最后使用钢板和螺钉进行固定(下图3)

图3、TCVO治疗中重度膝关节内侧间室OA：a.术前Ｘ线片显示患肢力线位于膝关节内侧、b.松解鹅足及胫骨近端内侧副韧带、c.对胫骨近端行「Ｌ」形截骨、d.术中透视显示截骨、e.截骨术中情景、f.用扩张器将截骨处撑开，直至胫骨外侧髁与股骨外侧髁关节面对合良好，透视监控、g.用钢板完成截骨固定、h.术后Ｘ线片，患者日本骨科学会(JOA)评分从术前４５分提升至术后９０分，机械轴偏移程度从术前5%改善至术后50%。

在外侧关节半脱位的OA患者中，HTO无论如何调整力线，膝关节都只能有一侧接触(图4a)，图4b显示TCVO术后，内外侧关节面同时对合，意味着TCVO后膝关节面的接触面积远大于HTO，关节面所承受的负荷也比HTO小。同时由于外侧关节面的间隙消除，膝关节失去了「翘翘板」样的运动空间，从而获得了稳定(图5)。因此面对有关节内畸形的病患，应先予以TCVO解决关节内畸形，若力线调整仍然不足，也可再施以HTO调整力线。

图4、HTO与TCVO后关节接触面积不同：a.HTO在关节外截骨，术后关节面仅部分接触、b.TCVO在关节内截骨，关节面形状改变，对合良好

图5、HTO与TCVO关节稳定性不同：a.HTO后力线位于膝关节内侧时，内侧膝关节面未打开，外侧间隙存在，关节稳定性欠佳、b.TCVO后力线位于膝关节内侧时，两侧关节面同时对合良好，关节稳定性优、c.HTO后力线位于关节外侧时，外侧关节面接触，内侧膝关节面打开，两侧关节面仍无法同时对合，关节稳定性欠佳、d.TCVO后力线位于膝关节外侧时，两侧关节面同时对合良好，关节稳定性得到保证。

HTO与TCVO两个术式，分别针对关节外与关节内畸形施行矫正，从轻微到中重度的内侧膝关节炎都能予以保膝。虽然TCVO术式较HTO相对陌生些，透过爱湃斯(Aplus)3D打印客制化TCVO截骨导板(TCVOPSI)的辅助下，一样能够轻松完成手术。在保膝的路上，又多了一项利器，对于年轻、活动需求高的病人，无疑又是另一大福音。

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