人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗效令人鼓舞。人工膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。

膝关节外翻畸形者占初次全膝关节置换术患者数的10%。外翻膝的手术通常技术难度较大，目前对于中到重度的固定性膝外翻畸形而言，往往难以通过髌旁内侧入路满意地显露关节内部结构并松解紧缩的外侧或后外侧软组织结构从而获得关节间隙平衡。

人工膝关节置换术的关节囊入路有几种方式，包括髌旁内侧入路、小切口髌旁内侧入路、股内侧肌下小切口、经股内侧肌小切口和髌旁外侧入路，其中以髌旁内侧入路最为常用。

但是对于固定的膝外翻畸形以及合并屈曲挛缩或胫骨外旋挛缩畸形，应考虑髌旁外侧入路。

简单介绍髌旁外侧入路

适应症：外侧入路可有效改善髌骨轨迹、增加严重外翻膝（通常见于类风湿性关节炎）的术后稳定；也可用于有多次膝关节手术史的患者，因再次行内侧切口有增加皮肤坏死发生的可能。禁忌症：绝对禁忌症：以前膝关节手术史已妨碍到了行外侧切口的安全、增加了皮肤坏死的危险；相对禁忌症：固定性膝内翻畸形，对该入路不熟悉者。优点：①在固定性膝外翻畸形，可直接显露病变特征；②方便对外侧软组织的处理；③保留了完整的VMO，从而改善了髌骨轨迹；无髌骨缺血性坏死的危险。

缺点：①大多数骨科医生对该入路不甚熟悉；②由于胫骨结节的阻挡（通常胫骨结节在中线以外7mm），对显露胫骨近端较困难。可能需行胫骨结节截骨以增加显露；③需着重处理内侧病变时较困难。

我科近期以髌旁外侧入路对一例外翻畸形的膝骨关节炎患者进行手术治疗，该患者为57岁男性，双膝疼痛伴活动受限10年，加重1年入院，入院时右膝呈内翻8°、左膝呈外翻18°畸形，我科于1个月前已予以行右侧人工全膝关节表面置换术，本次入院行左侧人工全膝关节表面置换手术。

以下为病人基本介绍：

术前双下肢全长片及左膝内翻应力位片

左膝负重侧位

.11.30

左膝负重正位

.11.30

术前膝关节磁共振可见患者前交叉韧带陈旧性断裂消失，髌上囊大量滑膜软骨瘤形成，内侧半月板后角损伤，胫骨外侧平台囊变，髌股关节软骨面严重磨损退变

此入路需外侧支持带冠状面上“Z”字成形术、股四头肌切开、连续性逐步外侧松解以及最后缝合扩张的外侧结构等操作步骤。

术中保持切口表浅并在切口深层向髌骨分离，将外侧支持带关节囊复合体分为两层：表面的前内层和深部的后外层。将深层结构沿髌骨外侧缘切开以完成冠状面的“Z”字成形术。

该手术入路髌骨可以内翻，不影响截骨操作

术中截骨完成照片

术中获得满意的胫股关节间隙并矫正外翻畸形，同时使髌股关节平衡达到最佳状态

术后患者双下肢力线恢复正常，两侧AVA角均为4°

人们观念中的外侧入路的缺点包括：对该手术入路不够熟悉、由于暴露不充分而需要行TTO（胫骨结节截骨）以及对担心假体植入后关节外侧切口不易关闭。而我科采用髌旁外侧入路可以改变一贯对“早期”髌外侧入路的理解。

总之，外翻畸形的膝关节无论是通过内侧还是外侧入路都能获得良好的手术效果和长期功能结果。但是无论采用何种入路，手术目标都是在不造成膝关节不稳定的前提下获得良好的胫股关节间隙平衡和最大程度的畸形矫正。

而髌旁外侧入路优点是将关节囊切口与外侧支持带松解合二为一，逐步松解挛缩的外侧软组织结构，获得良好的髌骨轨迹并满意地关闭外侧关节腔，从而减少了髌骨缺血性坏死、伤口感染或愈合不良的发生。

此入路的成功开展，感谢多年来李晓东院长的支持与教导，医院周殿阁教授的悉心指导！感谢麻醉科、手术室及本科室医护团队的合作与支持！相信未来我们团队会做的越来越好，造福于广大患者！

撰稿：杨惠强

编辑：杨惠强

责编：张鹏

长治二院关节外科一病区张鹏主任医疗组的全体医护人员以“微创治疗、无痛手术、潇洒行走”的理念，将矫形外科、关节镜微创外科、运动医学的技术理念结合起来治疗各种关节疾病。

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