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成年人的急性膝关节损伤是全科医生面临的最具挑战性的肌肉骨骼系统疾患之一。清晰准确的影像学检查，避免不必要的放射线暴露以及过度检查是非常重要的。全科医生需要知道什么时候进行进一步影像学检查，哪种检查最为适合。最初的检查应该着重于需要马上处理的膝关节损伤，比如骨折、脱位。大多数软组织损伤，包括关节内紊乱，虽然有潜在的影响，多数不需要马上处理。 =========== 1病例介绍 患者，男，57岁，平时健康状况良好，由于下楼不慎踏空跌落导致右膝关节损伤被送到社区医疗卫生中心。他于右足着地时扭伤右膝，损伤时感到“嘭”一声，马上出现肿胀和疼痛。临床检查发现膝关节肿胀，骨小头上方压痛。右膝关节屈曲90度受限，患肢不能负重。Lachman征和麦氏征可疑，但是膝关节的肿胀和疼痛给进一步查体造成了困难。 =========== 2急性膝关节损伤的影像学诊断思路 对于该患者下ー步需不需要做什么检查呢?有什么依据？回答这个问题首先要了解急性膝关节损伤的影像学诊断思路。 =========== 3急性膝关节损伤的影像学检查概述 3.1X线片 3.1.1X线检查的适应证：Ottawa膝关节骨折的临床预测法则 膝关节X线检查发现的骨折并不多。在一个例急性膝关节损伤的回顺性研究中，虽然仅有5%的患者有骨折，74%的患者接受了X线检查。对于大多数膝关节内紊乱的患者，X线检查的价值很有限。因此，产生了一些膝关节骨折的预测法则，其中，Ottawa法则是最有效而被广泛使用的。 Ottawa膝关节骨折的临床预测法则 Ottawa法则建议患者出现以下任何表现时行X线检查 ★年龄大于55岁(因为存在骨质疏松风险) ★骨小头压痛 ★髌骨触诊时出现不适 ★屈曲关节90度受限 ★即时出现患肢不能负重，或在急诊室行走不能超过4步 3.1.2X线检查的阳性发现 至少进行正侧位两张X线片的检查。侧位像需要水平投照以评估是否存在脂肪液体层(脂肪关节血肿)，该征象提示关节内骨折。X线检查有可能发现与前交叉带损伤相关的是内侧间嵴的撕脱骨折，胫骨相对于股骨的向前移位，以及Segond骨折(外侧胫骨近端的小撕脱骨折)。腓骨小头的撕脱提示外侧副韧带的损伤和股二头肌的损伤，常合并前交叉韧带损伤。后侧胫骨髁的骨折常常是后交叉韧带撕脱造成。一般情况下可能出现的骨折在X光片上通常比较轻微。向放射科医生提供损伤机制和最大压痛部位的准确病史，有助于指导放射科医生寻找这些发现，并确定哪些发现与临床相关。直接打击髌骨通常会导致粉碎性骨折。间接力-通常是脚先落下时股四头肌的强烈收缩-与髌骨或髌腱体的横向骨折有关。髌骨脱位导致关节面剪切性骨折。膝关节积液是损伤的间接征象。在X光片上，最常见于髌上隐窝。重要的是识别渗出液中的脂肪液水平，称为关节积脂血症又称关节积脂血病、脂肪血性关节炎。这提示出现了从骨髓进入关节的脂肪，这是关节内骨折的一个特殊标志。 3.2超声在急性膝关节创伤中的诊断作用 如果临床检查并不提示骨折，但迹象表明是病变在浅表结构，特别是伸肌结构（髌腱或股四头肌腱），建议首先进行超声检查。超声检查还可以检测出关节积液。超声检查的一个局限是视野有限，这使得肥胖或肌肉发达患者的检查变得困难，降低了其准确性。肌腱断裂也比较少见，临床上并不多考虑。 3.3CT在急性膝关节创伤中的诊断作用 CT对确定骨折类型很有用。当X光片正常但临床特征仍提示骨折时，或进一步探讨X光片上看到的骨折时，要考虑CT检查。在资源有限的医疗环境中，当MRI不可用时，通常会使用CT寻找隐匿性骨折——多见于年龄≥50岁的患者。 3.4MRI在急性膝关节创伤中的诊断作用 MRI提供了膝关节软组织（包括韧带、半月板和关节软骨）的极好细节所见。骨髓水肿是微小骨损伤如小梁骨折的关键指标。因此，MRI是评价创伤后骨痛或骨不稳的首选检查方法。年轻患者（年龄50岁）可获得较高的诊断率。 4该病例影像学检查表现以及治疗 根据Ottawa法则，该患者首先行X线检查，排除骨折的可能。 4.1X线：胫骨平台外侧骨折 A：髌上隐窝关节积脂血症，脂肪（黑星）和关节液（白星）产生液平（黑箭头）； B：胫骨平台外侧骨折（白色箭头），如果不能识别出关节积脂血症，此骨折可能会被忽略 4.2MRI：韧带及半月板损伤 A、前交叉韧带完全撕裂（白色箭头）。注意膝关节积液（黑星）； B、胫骨后外侧平台（白色环）和股骨外侧髁（黑色环）的小梁骨折，典型的轴移位损伤。在受伤时，这些点相互碰撞，造成骨骼损伤。有一个相关的后外侧角损伤，包括部分腘腓韧带撕裂（黑箭头）。 由于桶柄撕裂导致的半月板位置异常（黑色箭头），内侧半月板的正常位置和后角用白色轮廓表示 4.3治疗 患者接受了一段时间的保守治疗，医院进行半月板缝合及前交叉韧带重建手术。目前在社区医疗中心康复训练中。 5小结 对于全科医生，需要了解的急性膝关节损伤影像学检查的要点如下： 1.X线平片通常在膝关节损伤后提示未发现骨折，即使严重的关节内紊乱也是阴性的表现 2.Ottawa法则建议有助于判断在膝关节损伤后是否行X线检查 3.超声是评估膝部软组织急性损伤的有效方法 4.CT可以对平片发现的骨折进行术前的评估和骨折形态进行详细了解 5.MRI是评估关节内紊乱的有效方法 对于这些要点的了解，有助于全科医生在基层医疗条件下分流患者以及跟踪预后。 李永军阅读是进步的阶梯
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