游泳在炎炎夏日是最热门的运动之一，也是消暑的好办法。除了室内室外游泳池，还有迷人的海滨、河流和小溪……但是欢乐享受之余，也应注意游泳所潜藏的危机。并非危言耸听，临床上我们常常会遇到游泳后造成肩关节疼痛的患者。

　　有的患者在肩外展时引起疼痛，有的在肩外展90°位外旋时引起、有的在肩关节内收时发生，还有的在肩前屈时产生。有的患者在肩上举或旋转时除疼痛外还伴有嘎哒声或僵硬感，甚至有的患者在特定位置会出现肩关节不稳感或交锁感，导致肩关节功能受限，延误或治疗不当者甚至会造成肩关节残疾。

　　因游泳所引起的肩峰下撞击综合征、肩关节盂唇结构损伤以及与此相关的肩关节功能紊乱被统称为“游泳肩”，它是继发于游泳运动员中普遍存在的盂肱关节前向松弛的一种肩袖前向撞击征。游泳肩是游泳运动员肩关节疼痛的最主要原因，也是游泳运动训练过程中最常见的运动损伤之一。

　　上海相关资料统计表明游泳运动员肩关节损伤的发生率男队员约为23.1%、女队员约为28.6%,损伤后不仅影响运动员正常训练及运动成绩的提高,而且常使运动员产生畏惧训练的不良心理,影响其竞技水平的提高和身心健康。

人体存在易患肩关节疾病的解剖学基础

　　我们知道游泳对身体健康有益，但游泳不科学的话也会引起肩关节疾病。首先我们要从解剖上了解肩关节。肩关节是一非常复杂的关节，简单地说它是多轴球窝关节，由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节，肱骨头大而肩胛窝浅，周围关节囊的限制相对比较薄弱，因此肩关节是人体活动度最大、最灵活的关节。

　　有些肌腱止于肱骨大结节上，从肩关节前、上和后面包裹肱骨头，加强肩关节稳定性，该肌腱结构称为肩袖组织。关节滑囊覆盖在肩袖上，以减少肩袖和其上方喙肩弓的撞击摩擦。由于肩关节活动度大，本身存在容易罹患肩关节疾病的解剖学基础。

　　喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成坚强的喙肩弓，从后、上、前三面保护肱骨头和肩袖免遭直接损伤。由于存在这种解剖关系，肩关节外展时，如游泳会使夹在喙肩弓与肱骨之间的肩袖组织反复摩擦和撞击，导致肩峰撞击综合征的发生。

　　由于反复的肩关节上举动作可能会影响肩袖附着点，而此附着点先天就血供较少，因此很容易发生断裂。患者肩膀疼痛逐渐加重，当游泳或上举手臂時症状加剧。疼痛常放射到胳膊近端外侧和中段地方。若耽误治疗，病人可能会出现肌肉严重萎缩，且夜不能寐;如任其发展，后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂，严重影响患者的功能和生活。

游泳肩的发生与游泳的动作机制有关

　　其次，游泳肩还与游泳的动作机制有关。游泳是使用肩关节频率最高的运动，一名游泳运动员每年每侧手臂划水超过万次。无疑，游泳运动员在日常训练中的反复划水的动作是引起肩关节疼痛的重要因素。

　　以游泳肩最好发的自由泳项目为例，在每个划水周期中，手臂需要完成入水、伸臂、划水、出水和空中移臂的动作。在划水和空中移臂早期，都有可能产生肱二头肌长头和冈上肌与肩关节前方的撞击，而拇指先入水的姿势更易引起肱二头肌长头和肩关节盂前部的撞击，越过身体长轴中线的划水动作也增加了撞击可能性。

　　同时，反复的动作导致了肩袖肌群和肩胛骨稳定肌群的疲劳，在划水周期中，前锯肌、菱形肌、斜方肌上部、冈上肌、三角肌前部和中部共同维持肩胛骨和肱骨头的稳定，胸大肌和背阔肌在划水中期开始激活，而三角肌后部也随后激活提供推动力，小圆肌则与胸大肌对抗以维持肱骨头的位置。

　　在此期间，前锯肌一直保持兴奋状态以保持肩胛骨的稳定性，因而也最容易产生疲劳。当前锯肌疲劳时，菱形肌代偿性的增强肌力，肩胛骨失去稳定，产生“浮肩”现象，增加了肱二头肌和冈上肌的前向撞击机会。

　　同时，由于肩关节在划水周期中大多数时间处于内旋位，使得肩胛下肌及与之拮抗的冈下肌和小圆肌也一直处于兴奋状态，容易发生疲劳，这些肩袖肌的疲劳使维持肱骨头稳定的力量减弱，肩关节稳定性降低，肱骨头移位可能性增加，并可能产生肩关节半脱位甚至完全脱位，使肩关节周围软组织受到过高的压力，导致炎症和疼痛发生。

肩关节囊松弛游泳肩的另一“罪魁祸首”

　　最后，肩关节囊松弛也是导致游泳肩的重要原因之一，肩关节囊主要由关节囊韧带复合体组成，是维持肩关节前方张力和盂肱关节稳定的静力性稳定结构。游泳运动员普遍存在一定程度的肩前关节囊松弛，这种松弛可以使运动员上肢和躯干在游泳过程呈°，以减少划水阻力，同时还可增加有效划水距离，提高运动成绩。

　　但肩前方关节囊松弛也降低了盂肱关节的稳定性，使肱骨头有向上、向前的倾向，增加了维持盂肱关节动力性稳定结构肩袖肌群的负担，促进肩峰下撞击综合征的形成，加剧了维持盂肱关节稳定的肩袖肌群的负担，使撞击更易发生。

　　肩关节周围肌群力量失衡是引起游泳肩的另一重要因素，在游泳运动员中，推进力主要由胸大肌、背阔肌和菱形肌提供，推进力增强意味着成绩的提高，同时也意味着胸大肌、背阔肌和菱形肌肌力的增强，导致了内收肌、内旋肌和菱形肌肌力相对强于前锯肌、外旋肌和外展肌的力量，使肩关节周围维持稳定的肌群出现力量失衡，使盂肱关节动力性稳定机制受到破坏，导致肩关节处于半脱位倾向，促进了撞击的发生。

肩前方疼痛是游泳肩患者就诊的主要原因

　　游泳肩虽主要存在肩关节疼痛不适，但以肩峰撞击综合征、肩关节上盂唇(类似膝关节半月板结构)、前下盂唇或后下盂唇损伤以及肩袖损伤为主要病理表现。因此，我们必须详细询问病史，了解潜在的病因，如近期游泳技术的改变、训练量的增加、训练成绩的变化、生长发育速度等。

　　肩前方疼痛常是患者就诊的主要原因。急性期疼痛较重，呈持续性。慢性期在肩部活动后症状加重。1/3患者夜间疼痛加重，3/4以上患者于肱骨大结节近侧和肩峰的间隙处存在压痛。屈肘90°患臂做被动外旋及内收动作时，肩前疼痛加重。最初，疼痛可由增加的训练强度或距离诱发，以肩前上方或弥漫性的疼痛多见。在自由泳中，疼痛往往发生于划水期的前半部分或恢复期的前半部分。

　　体检常发现肩关节前侧或前外侧压痛，存在疼痛弧，肩关节抗阻外展试验阳性，肩关节撞击试验，如Neers试验与Hawkins’试验往往呈阳性。尽管在体检中能发现游泳运动员的肩关节比较松弛，这种松弛多是由于游泳动作所需，患者本身一般没有肩关节不稳的主诉，肩关节恐惧试验等可进一步体检排除肩关节不稳的可能。

　　肩关节是人体活动范围最大的关节，同时关节也最易出现关节不稳定或肩关节盂唇结构容易出现损伤。由于外伤或关节结构退变，以及肩关节本身活动度大，稳定性相对较差，肩关节易发生脱位或半脱位。患肩会产生疼痛，活动障碍，功能受限，有的会发生习惯性肩关节脱位。不及时治疗，会导致骨缺损，关节表面破坏，给后期治疗带来困难，有的甚至会变得非常棘手。

　　因此，肩关节活动度、稳定性和周围肌群的肌力都应该进行检查。常规拍摄肩关节前后位和冈上肌出口位X光片。鉴别诊断需排除颈椎疾病、臂丛损伤、肿瘤、感染、胸长神经或肩胛上神经卡压、肱骨头无菌性坏死等疾病。

不宜长期用冰敷和非甾体类抗炎药姑息治疗

　　游泳肩发现越早，治疗越早，疗效越好。指望忍住疼痛，坚持游泳锻炼的想法只能使疾病加重，并可能出现肩袖撕裂或关节脱位的严重后果。不应试图通过长期非甾体类抗炎药(如扶他林)和冰袋的使用来维持锻炼。原因是这些措施只能控制炎症，并不能从根本解决问题。

　　目前治疗的手段主要包括以下8种：

　　1)停止所有诱发疼痛的活动或训练;

　　2)应用非甾体类抗炎药(NSAID)和冰敷;

　　3)个别疼痛较剧烈者，可采用肩峰下局封治疗。待疼痛减轻或炎症消退后，开始做被动运动。开始时练习前方被动上举，随后练习侧方外展上举。无痛达到最大上举范围后，开始增强肌力训练。3月内应避免提举重物及攀岩等动作;

　　4)停止或减少对肩前方关节囊牵拉的动作，开始或增加肩后方关节囊的牵拉;

　　5)针对以外旋肌群、冈上肌为主的肩袖肌群练习;

　　6)增加肩胛骨稳定肌群的练习;

　　7)对于保守治疗无效的运动员可考虑肩关节镜手术治疗，对存在肩关节囊松弛并有不稳症状的运动员，可采用肩关节囊紧缩术;存在持续关节疼痛，活动有弹响者，可采用肩关节镜探察术，清理增生的炎性组织和疤痕组织，打磨增生骨刺，扩大肩峰下空间，术后有望恢复到患病之前的运动水平;

　　8)肌肉练习中，必须注意以耐力训练为主。训练量和强度从低到高，以无痛为标准，在训练耐力的同时，可以在岸上开始训练游泳动作，随着力量的增强，可逐步进行浮板辅助游泳，最终恢复正常训练。

　　预防措施主要包括：

　　1)游泳前要做好充分的热身准备，将肩关节先活动开来，有条件者宜在下水前后采用温水冲洗关节;

　　2)注意保持正确的游泳技术;

　　3)避免做引起疼痛的动作，疼痛出现时应减少训练量并及时采取治疗措施;

　　4)注意牵拉肩关节前后关节囊;

　　5)坚持肩袖肌群和肩胛骨稳定肌群的锻炼;

　　6)增加腹肌训练以保持骨盆和脊柱的稳定。

　　来源：上海市第六人民院骨科副主任医师何耀华