关节稳定性

关节稳定性的评估是每个需要矫形膝关节必须检查的部分。评估关节稳定时，医生需要一系列的动作去测试受试膝和非受试膝附属韧带和交叉韧带的松弛度。内侧副韧带的检查极为容易，病人平卧对膝关节分别在屈膝30度和伸直位时施以外翻力。外侧副韧带则同样在膝关节屈曲30度和伸直位时施以内翻力评估。伸屈膝关节时同时加压，医生可以测试到膝关节附属韧带作为二级稳定结构无论是独立时还是与其他韧带形成复合体时的状态。膝关节屈曲30度时施以外翻力或内翻力出现松弛则提示内侧副韧带或外侧副韧带的损伤。当伸直位内翻或外翻出现松弛，则提示一条或全部交叉韧带损伤伴有侧方韧带损伤[9]。用于评估副韧带的几个检查方法总结见图表2.1.

Table2.1副韧带的体格检查

体格检查

方法

表现

外翻力

屈膝30度和伸直时外翻膝关节

30度时松弛提示MCL损伤；伸直位时松弛提示MCL损伤加交叉韧带损伤

内翻力

屈膝30度和伸直时内翻膝关节

30度时松弛提示LCL损伤；伸直位时松弛提示LCL损伤交叉韧带损伤

检查者在评估副韧带稳定性时应该始终注意半月板损伤病理学表现。当实施内翻或外翻力时，挤压侧疼痛提示半月板损伤，相反侧的疼痛则提示副韧带损伤。总之，当内翻时膝内侧疼痛提示内侧半月板损伤，外翻时膝外侧疼痛提示外侧半月板损伤[10]。

膝关节后内侧复合体和后外侧复合体对膝关节副韧带稳定性至关重要。后斜韧带和后内关节囊组成的后内复合体起着防止过度前内旋转的作用，同时后外侧复合体（蝈肌、腓侧副韧带、蝈腓韧带、腓肠豆腓韧带、弓形复合体、腓肠肌外侧头）防止过度地后外侧旋转，前抽屉旋转试验和表盘征试验是检查这些结构是否存在的重要检查方法。前抽屉旋转试验用于评估后内和后外侧结构不稳定。这种方法是在屈膝90度时施加胫骨的一个前抽屉的外力。向前方的外力首先要在中立位时实施，然后将胫骨内旋15度，最后将胫骨外旋30度。

中立位时胫骨相对于股骨髁的半脱位外旋加大、内旋减小提示前内侧不稳定；同样内旋加大、外旋减小提示后外侧不稳定[11]。

表盘征用于评估后外侧不稳定。这种方法实施时病人需仰卧和俯卧位采取同样的姿势，检查者双手分别抓住病人的脚分别在屈膝30度和屈膝90度外旋小腿。有症状肢体与对侧比较出现外旋不对称（）提示表盘征阳性。30度屈膝时的表盘征阳性提示单独的后外侧角损伤。30度和90度屈膝时出现的表盘征阳性提示外侧副韧带合并后外侧角损伤[6]。俯卧位的检查会更好是因为这种检查能够防止过度的前内向胫骨半脱位。

侧副韧带的评估完成后，注意力需转向交叉韧带的检查。对ACL的体格检查评估包括Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验在表2.2总结。Lachman试验是敏感性、特异性非常强的一种关于ACL的检查方法，据报道敏感度在80-99%[12-17]、特异性95%[14]。这种检查是让病人仰卧位、屈膝接近20-30度，一只手固定股骨，另一只手用于快速试胫骨近端相对于股骨前移，当出现软点或前移幅度相对于正常膝更大幅度时则考虑Lachman试验阳性，即ACL可能出现损伤[17]。

前抽屉试验也用于评估鉴别前交叉韧带损伤。试验时，病人仰卧屈髋45度、屈膝90度，检查者双手把持住胫骨近端，拇指按于胫骨平台前缘、其余手指抓住后方，可以坐在病人足上使小腿稳定。施加胫骨近端相对于股骨的前向力。与Lachman试验类似，前抽屉试验在前交叉韧带损伤时具有积极意义，此时出现软点和胫骨近端前移幅度相对非累及膝加大[9]。报道称该试验检查的敏感度差异性很大，在22.2-95.24%[12-17]。前抽屉试验特异性据报道超过97%[14]。

轴移试验是另外一种有效诊查前交叉韧带损伤的方法。此检查是基于膝关节伸展时外侧胫骨平台相对于股骨髁的前向半脱位，表现为前交叉韧带损伤。轴移试验阳性提示前交叉韧带缺陷屈膝时胫骨平台的自发性减少。做此检查时，检查者一只手抓住病人踝关节抬起小腿使膝关节完全伸直和轻度内旋，检查者的另一只手对膝关节施以外翻力同时被动屈膝。阳性结果是屈曲接近30度时，胫骨平台在股骨髁下方脱位时产生明显的沉闷声[18]。其敏感度报道在35-98.4%[13，14]。特异性在98%或以上[13，14]。

本文是作者翻译自《MeniscalInjures》其中的篇章

作者简介：

房玉利，医院骨科九病房（运动医学科），主任医师，硕士。现任黑龙江中医药大学兼职教授；亚太膝关节、关节镜、运动医学（APKASS）学会委员；中国医药教育协会冬季运动损伤分会委员；中国医师协会运动医师分会委员；中国医师协会运动医师分会第一届肩肘关节学组委员；黑龙江省康复医学会亚健康专业委员会副主任委员；黑龙江省康复医学会疼痛专业委员会副主任委员；黑龙江省运动医学学组成员；黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动损伤康复委员会常委；黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动医学分会专业委员会常委；黑龙江省医师协会运动医学分会常委；黑龙江省医师协会骨关节疾病微创外科专业委员会常委；黑龙江省医学会创伤分会委员；黑龙江省科研评审专家；哈尔滨市运动医学与关节镜专业委员会委员；哈尔滨市骨科重点领军人才梯队成员；骨科在线编委；年开始从事骨科专业，对各类骨折、创伤治疗有自己的独到见解；年至年师从北医三院崔国庆教授，对肩、肘、髋、膝、踝关节疾病有深入研究，擅长运用关节镜技术治疗肩、肘、髋、膝、踝等关节运动性损伤。国自然一项《多因素调控的骨折愈合过程尺度建模与仿真》（执行年限.01-.12）；曾获得黑龙江省科研、新技术应用多级别奖项6项；《股髋撞击综合征的诊断与治疗》副主译，于年11月出版；发表核心期刊论文、论著10余篇（部）；多次在国家级会议上做学术交流发言。