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讲者：郑佳鹏中国人民解放军联勤保障部队医院 编辑：张浩首都医科医院 身在小城市的年轻医生，每天都埋头在繁忙的临床工作中，如何才能做出更有意义的成就呢？身处这个知识高速更新的时代，小城市的青年医生只能认命去追随吗？当今运动医学领域讨论最为热烈的“纤维松散型半月板损伤是如何发现和命名的呢？肩袖“中国结”缝合又是什么?今天，让我们跟随郑佳鹏主任，来揭开这些谜题，领略运动医学的魅力。 直播精彩回顾 扫码查看课程回放 小城市的青年医生只能认命去追随吗？专注当下最重要！ 宋朝的文人张载曾经说过，文人最高的境界是“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。”同样，作为一名小城市的青年医生，我们也没有必要过着被“标定”的人生轨迹。虽然不是每个人都能够追求到如此之高的境界，但至少我们可以做到让这个世界因你的存在而有一点点的不同。 对于小城市的青年医生，往往由于各种条件的限制，无法完成大规模的科学研究。有人说，运动医学领域的“低垂之果”已经被先前入行的人摘完了。但是郑佳鹏教授却有着不同的观点，他认为虽然我们做着最为基础的工作，但是如果我们认真的活在当下，我们依旧可以有所发现。 纤维松散型半月板损伤的发现和命名 在临床工作中对于年轻的患者进行关节镜检查时，可以发现在外侧半月板前角有一种纤维松散的病变。这种类似于“无数个纵裂”的半月板损伤，无法根据当时的分类标准进行命名。随着对于这种病变认识的加深，我们发现这种类型的半月板损伤在临床上非常常见，且并不是一种退变的表现。通过对已发表文献的广泛调研，发现当前并没有一种关于此种损伤类型的命名，于是他们提出了自己的命名：纤维松散型半月板损伤。 在郑佳鹏教授团队做的一项前瞻性的临床研究中，他们纳入了例膝关节镜手术，发现有27例符合。并且，他们发现外侧半月板的纤维松散型损伤与半月板囊肿有着紧密的联系。通过局部的组织学研究结果，郑教授认为，外侧半月板前角的位置既有半月板的组织特点，同时又具有前交叉韧带的特点，可以称之为“移行区”。 通过外侧半月板前角的“移行区”的提出，郑教授提出了其三点临床意义： 解释了外侧半月板前角囊肿多发的原因 指导ACL胫骨隧道的定位 ACL撕脱骨折时应重视外侧半月板前角的修复 肩袖“中国结”缝合技术的探索 故事依旧从半月板开始讲起：在处理半月板后角撕裂的过程中，为了实现对于半月板环形纤维的捆扎，郑佳鹏教授引入了“双锁定环”技术。同样，在进行肩袖损伤的缝合时，郑教授也将“双锁定环”技术应用于肩胛下肌的缝合。他发现对于一个中小型的肩袖撕裂，仅仅使用一枚外排铆钉，即可完成缝合手术。当然，对于双排缝合，也同样可以采用这种技术。 对于肩袖保残的端对端缝合，同样可以采用“双锁定环”技术——在肩袖撕裂的两个残端处分别拧入一枚铆钉，每枚铆钉有两根线，所以每根线能够做一个“双锁定环”，然后线与线之间再进行端对端的打结。最终可以形成一个类似于“中国结”的结构。 未来之路：外侧半月板拱形损伤 外侧半月板的体部在腘肌腱裂孔区有很大的活动度，所以这部分的半月板非常容易损伤。同时其临近腓总神经、膝下外侧动脉等重要结构，所以在修复时应非常小心。但是查阅文献可知，对于这个区域的损伤，目前仍然没有统一的学术名称。据此郑佳鹏教授建议，采用“外侧半月板腘肌腱裂孔区”这个名称来统一称呼。他认为，在腘肌腱裂孔周围的组织，正是对其起重要作用的组织结构。当腘肌腱裂孔前后的组织撕裂后，半月板会出现不稳定的表现。 对这个区域进行定义：外侧半月板腘肌腱裂孔区”是指外侧半月板位于腘肌腱裂孔前后10mm所对应范围内的各类损伤，或损伤累及此区域。由于这部分的结构成“拱形”，所以可以称之为“ArchTear”。同时，此部分的损伤可以分为三型： 撕裂未累及腘肌腱裂孔 前后腘肌纤维束撕裂 撕裂累及腘肌腱裂孔 对于“ArchTear”的缝合，目前被大多数医生接受的观点是避免将半月板和腘肌腱缝合在一起。郑佳鹏教授提出，可以采用“Inside-out-in”技术，即由内向外传前内的缝合技术。采用一个髌旁外侧入路，将“Inside-out”技术中穿出皮肤外的缝线，再抓回到关节内进行打结，避免挂到腘肌腱上。 附：现场答疑(滑动查看) 附：现场答疑：(滑动查看) 1、刘涛:您认为青年医生在做临床研究时，应当注意的重点是什么呢，谢谢 答：每个单位的特点不一样，但是我们可以从临床中的细节入手，广泛查阅文献，从一个点一步步深究，或许可以得到很有意思的发现。 2、李书锦:请问，在术中的中国结固定是否会给外排铆钉带来较大的张力，您是否遇到过外排拔出的情况？ 答：我认为“中国结”有一个弹性的容忍度，这是“中国结”的优势，目前并没有发现外排铆钉的拔出现象。 3、弘毅:郑主任好，请问对于初学半月板手术的医生，有哪些要点需要注意的？ 答：这是一个很大的内容，我在唯医上有关于这方面的课程。最大的一个问题是，要判断症状是来源于半月板损伤还是骨关节炎。如果能确定病人的症状来源于半月板损伤，那么在处理半月板损伤后，手术的效果会很好。 4、杨羽:郑老师好，请问对于松散型半月板损伤，是否仅仅出现于半月板前角？ 答：对的。目前根据我们的观察，这种纤维松散型的半月板损伤仅仅出现在外侧半月板前角。这种情况可能与半月板与前交叉韧带的“移行区”有关。 5、刘彦麟:对于松散型半月板损伤是否于膝横韧带的增厚或者砧骨骨赘有关？ 答：目前来讲我们没有发现与膝横韧带有太大的联系，而根胫骨的骨赘在老年人中有见到，但是我们猜测与胫骨平台的后倾角有些关系。 7、封游:对于“中国结”技术，应该注意些什么要点？您是否会在手术中使用鸟嘴钳来穿肌腱？ 答：会的，我会使用缝合钩或鸟嘴钳。在做“中国结”的时候，要点是让三个入针点形成等腰三角形，这样才可以对肩袖进行均匀的加压。 8、范志航:郑老师，对于退变导致的外侧半月板前角松散型半月板损伤缝合效果如何？会不会仍然出现过伸痛？ 答：谢谢您的提问，我们在研究的过程中，发现在进行缝合后，病人仍然有膝前痛的问题。并且在核磁上仍然存在损伤信号。所以，对于这种损伤类型的修复我们仍然需要探索。 9、李书锦:请问您认为，出现外侧半月板“拱形损伤”的损伤机制是什么？ 答：我们认为外侧半月板的稳定主要由四个结构来提供：前根和后根是最重要的稳定结构，但是对于腘肌腱裂孔区的半月板组织，其稳定结构主要来自于前后的腘肌纤维束。腘肌纤维束对于外侧半月板体部的稳定起到非常重要的作用，当存在交叉韧带损伤时，膝关节的扭转脱位，非常大几率将腘肌纤维束撕裂，故非常容易损伤，所以我们认为拱形损伤常常伴有前交叉韧带的损伤。 10、张智恒:老师好，请问这种松散型半月板损伤，是否属于degenerativemeniscustear，谢谢 答：因为我们见到许多年轻的病人，所以仅仅用“退变”很难解释纤维松散型半月板损伤。 11、徐政:郑教授，我们有用过腓骨长肌腱取腱重建PCL，想问下，后期对踝关节功能是否有影响？谢谢 答：医院中，我们做了很多腓骨长肌腱作为移植肌腱。我们有时可以从足底开始取，可以取的非常长，甚至我们有些老主任，仅用一根腓骨长肌腱，完成前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带的重建。目前我们团队，正在研究10年前做腓骨长肌腱移植病人的随访。我们发现这种方法对于病人踝关节功能影响很小。我们建议，对于中老年且运动要求不高的患者，可以采取腓骨长肌腱。 唯医骨科丨医起说系列直播火热开课中，看直播，分享学习笔记，还可享有价值元的手术视频一节。 添加直播小助手
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