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疼痛是身体反馈给我们的一种不愉快的感觉，在日常生活中，我们经常会听到身边的亲戚朋友描述自己身上有各种各样不愉快的感觉，例如，肩膀酸痛，胃痛，头痛，后背痛，颈椎疼痛，腰痛，膝盖痛，牙痛以及其他描述起来更复杂的疼痛。随着年龄的增长，我们的身体也会随之发生一定的退变，椎间盘的退变，骨关节的退变，身体力量的退化，关节功能的退化，软组织弹性的退变以及运动模式的紊乱等等，这些因素都有可能成为导致疼痛的诱因。 而不管是什么疼痛，抛开比较严重的外伤而言，我们多多少少都可以忍受，勉强与疼痛共存，在隐忍下继续生活，工作。 忍一年没关系，忍两年也没关系，可是，如果忍10年呢？身体的疼痛，随着时间的推移，必然也会越来越剧烈，严重影响到生活质量，直到达到身体能承受的疼痛极限，发现再也不能跟疼痛和平共处，必须与之做个了断。 今天我码的这篇文字，是一个关于膝关节疼痛10年的故事。患者今年63岁，女性，膝关节疼痛10年，这些年里也尝试过做一些针灸，理疗处理，今年疼痛难忍后入院治疗。老规矩，文章的开头我们先来梳理梳理患者的主诉，疼痛发展规律，病史等等线索。 主诉： 双侧膝关节疼痛，疼痛区域位于髌骨周围及膝关节内侧，左膝疼痛＞右膝，无外伤史，疼痛史10年，与气候无关，疼痛发展规律：逐渐加重，无法完成日常下蹲动作，日常行走疼痛，下蹲时及上下楼梯时疼痛剧烈，自我感觉腿脚无力。 评估： 1.双膝内侧脂肪垫区域饱满，肿胀，触诊压痛明显 2.双膝鹅足腱区域肿胀，压痛明显，疼痛剧烈 3.髌骨研磨试验：左+右- 4.挺髌试验：左+右+ 5.内侧副韧带检测：左-右- 6.俯卧位屈膝试验：左-右- 7.内侧半月板检测：左-右- 8.髋关节撞击试验：左-右- 影像资料： X线片显示：该患者左右膝关节均存在不同程度的骨质增生，髌骨上极变尖，髁间棘变尖，关节间隙变窄，左侧髌骨有比较明显的向外侧移位，双膝髌股关节间隙变窄，双膝髌腱钙化。 诊断： 双膝鹅足肌腱炎，髌下脂肪垫炎，髌骨软化症，双膝关节退行性变 治疗： 1.双膝鹅足腱松解 2.双膝内侧脂肪垫松解，还纳 3.双侧髌腱放松，髌韧带放松 4.松解区域冰敷20min 第一次治疗后，疼痛大幅度减轻，可以勉强完成小幅度的下蹲和蹲起动作，触诊双侧大腿肌肉发现有明显萎缩，相对于患者的体重而言，下肢力量无法满足下蹲和蹲起的力量需求。 第二日复查，患者自述疼痛较昨日减轻很多，治疗依旧遵循第一日运动处方，并加入下肢力量训练，第二次治疗后，已经可以完成较大幅度的下蹲动作并蹲起，下蹲疼痛仅残余些许。 患者膝关节疼痛的三个病症分别为：髌骨软化，髌下脂肪垫炎，鹅足肌腱炎。接下来我们一起来了解下，引发患者疼痛的病症是如何来的，为啥纠缠了她10年之久，大家背好小手，竖起耳朵仔细听，认真看。 我们先了解下，什么是髌骨软化： 髌骨软化症（chondromalaciapatellae，CMP），又称髌骨软骨软化症。指在髌骨软骨面慢性损伤后，软骨出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落等改变，继而使与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成的髌股关节的骨关节病。 髌骨软化最主要的症状为膝前侧疼痛，最初往往在活动一开始时出现，稍加活动后可暂时消失，而较长时间活动后又会再次出现，休息后缓解；屈膝久坐或下蹲时疼痛加重，半蹲发力疼痛是本病的重要征象；而随着病情的加重，膝关节疼痛将变得更频繁，持续时间也更长。 髌骨软化症会伴随膝关节功能障碍，刚开始表现为膝关节无力，迫于疼痛，患者会表现出不同程度的膝关节功能障碍，例如难以下蹲、上下台阶等，有时甚至还会因为膝关节问题而摔倒，也常表现为膝关节怕冷，膝关节肿胀、积液，膝关节无法伸直，还会出现髌骨边缘压痛，伸膝时若挤压按摩髌骨可有摩擦感，伴随疼痛，病程长者，可出现股四头肌的萎缩。 膝关节是人体最大，最复杂的负重关节，由股骨下端，胫骨上端，髌骨构成，外周附着有大量韧带，滑囊。膝关节正前方为髌骨，髌骨后方为髌软骨，髌骨上三分之一处附着有髌腱，髌腱上方为股四头肌肌腹，髌骨下三分之一处附着髌韧带，止于胫骨结节。髌韧带后方为髌下脂肪垫，胫骨与股骨间隙之间还存在着一层软骨，被称为半月板，分为内外两部分，对膝关节起着缓冲保护的作用，防止关节软骨直接接触出现磨损。 膝关节属于滑车关节，主要的关节功能是在矢状面围绕冠状轴做屈伸运动，在人体活动时膝关节除了要承受几乎全部的体重，还要承担起腿部各种运动任务，所以体重过大，也是膝关节容易损伤的一个诱因。 髌骨软化是发生在髌股关节，下面我们来了解下髌股关节的解剖结构。 髌股关节是股骨内外髁和髌骨的关节面形成的关节，髌骨和股骨滑车之间，有一个凹槽，叫髌面，表现附着有软骨，供髌骨滑动。髌骨上方为髌腱，下方为髌韧带。 在中立位下，膝关节屈曲时，髌骨由上往下滑动，在伸膝是由下往上滑动，就好像列车在铁轨上行驶一样，运动轨迹是规则的，顺畅的。 我们再来了解下，人体最大的籽骨，髌骨 髌骨patella，俗称膝盖骨，是股四头肌肌腱中形成的一块籽骨，也是全身最大的籽骨，呈扁粟状，位于皮下，容易摸到，该骨上宽为底，尖向下，前面粗糙，后面光滑；能上、下、左、右移动，对膝关节起保护作用，髌骨后面光滑覆有软骨与股骨髌面相接，前面粗糙，有股四头肌肌腱通过。 髌骨在膝关节屈伸的过程中，沿着股骨滑车活动，在伸膝的过程中，起着杠杆作用，让膝关节更加伸直，有研究表明，人在上下楼梯的过程中，髌股关节的压力是正常直立行走的6-8倍，所以在爬山，爬坡，和深蹲的过程中，髌软骨压力较大，容易损伤。 熟悉了膝关节的解剖结构和髌骨软化的定义跟症状，我们再来看看髌软骨的退变过程： 髌骨软化是一种膝关节的退行性病变 它的病变发展规律主要分为四个等级： 正常的髌骨软骨，表面光滑，形态规则，界限清晰 1级病变：软骨软化，水肿，表面出现泡状结构 2级病变：软骨变薄，出现中度纤维化，表面缺损小于50% 3级病变：软骨重度纤维化，呈蟹肉样改变，缺损大于全层50% 4级病变：软骨退变深达骨皮质，全层缺损，软骨下骨质暴露 要注意的是，它是一种退行性病变，该区域是乏血管区域，一旦产生损伤，很难自我修复。 髌骨软化的损伤机制较多且复杂，常见的损伤机制因素有： 1.外力型损伤 2.关节排列异常 3.运动模式紊乱 4.髌骨周围的软组织张力异常 5.体重过大 6.膝关节长时间的超负荷剧烈运动 7.膝关节先天发育不良，结构异常 上述诸多因素都可以导致膑软骨的退变从而引发膝关节前侧的疼痛，所以在我们后期的“防复发”环节里，除“第7点和第1点”因素外，其余的5大因素也是我们重点要调整的，这样才能巩固患者的疗效，避免出院后，患者的软骨继续退变，疼痛反复。 针对髌骨软化症患者，我们优先处理髌腱和髌韧带的张力，减轻在闭链下膝关节屈曲时髌股关节的挤压应力，减少髌股关节的摩擦力，改善患者的疼痛。操作视频如下： 髌下脂肪垫炎约占膝关节病痛的80%以上，在常见的二十余种膝关节退行性病变中，也是最容易被忽视的一种。 研究发现，髌下脂肪垫是膝关节退行性改变的早期表现，在引发膝关节疼痛的常见病变中“首屈一指”，作为膝关节的重要构成部分，髌下脂肪垫不仅是膝关节中最大的脂肪组织，也是膝关节活动中最容易毁伤的软组织。 髌下脂肪垫是一块脂肪组织，位于髌骨、胫骨和股骨的缝隙之间，附着于髌骨下1/2后方及髌韧带后方，呈近似三角形。髌下脂肪垫具有增加关节稳定，减少髌骨、髌韧带与关节囊、骨关节面的摩擦及润滑的作用。 髌腱是髌下脂肪垫活动的牵拉应力集中区，若髌下脂肪垫附着处因受损引起无菌性炎症，丰富的神经末梢就会受到炎症的化学性刺激，引起膝前痛。伸膝时股四头肌牵拉，或屈膝时股骨髁间窝的挤压，均会刺激病变的脂肪组织，导致伸膝痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛，走不平路面痛等症状。这也就是一个小小的三角形脂肪会引起这么大影响的原因了——处在关键的“隘口”，所以产生广泛的影响。 髌下脂肪垫炎多发病缓慢，因膝关节频繁屈伸活动而磨擦损伤，损伤后脂肪垫充血变性，疤痕组织与髌韧带反复摩擦，限制了髌韧带活动，导致炎性疼痛和活动受限。如长期持续疼痛，组织痉挛，血液循环障碍，就会加速骨质增生。 针对髌下脂肪垫炎的治疗，采取手法松解脂肪垫的方式，减少炎性因子的堆积，加快代谢及吸收，手法松解完加上脂肪垫的还纳训练，然后进行冰敷，即可获得非常好的疗效，后期再调整下肢关节排列，改善运动模式及力量，减少髌下脂肪垫在膝关节活动中受到的摩擦力，降低炎症复发频率。具体操作手法在康复课程中有详细讲解。 鹅足腱位于膝盖内下方，不是单独的肌肉而是一组肌群，主要是由大腿三条肌肉组成，分别是缝匠肌、股薄肌、半腱肌（由前到后）。因为三条肌肉汇集而成的形状与鹅足相似，所以命名为鹅足腱。 鹅足腱的主要功能为稳定膝关节内侧，防止膝关节过度旋转，使膝关节能够屈曲和内旋。 造成鹅足肌腱炎的原因主要是反复的过度摩擦和压力增大。在运动过程中，由于膝关节屈曲次数的增加以及小腿内旋次数过多，容易造成对鹅足肌腱与鹅足滑囊的过度摩擦和撞击，由此增加压力，最终出现疼痛、肿胀。 在急性期时，该区域会出现局部肿胀，发炎，可采取制动，冰敷的方式缓解炎症和疼痛，物理治疗的思路主要针对该区域进行手法松解，并加强膝关节稳定性的训练，以及膝关节屈膝位外旋功能的恢复。 下肢关节的排列，也会导致鹅足腱区域的张力异常，如腿型异常，胫骨平台向外侧平移均可造成该区域的破坏应力增大，所以除了软组织张力的改善，下肢的关节排列也是治疗的重点。 经过5次治疗后，患者自述疼痛缓解80%以上，已经可以自主完成正常下蹲和蹲起，上下楼梯也非常轻松，患者跟我说，以前下楼梯必须要侧着身下，现在终于可以正常活动了。 当膝关节出现退变时，由于疼痛的原因，患者日常动作重点转移，或者在做动作时出现一些保护的代偿体位，慢慢导致膝关节周围肌群萎缩，力量及稳定性下降。而力量及稳定性的下降，又会反过来降低在动态中对于膝关节的保护，加大受伤风险，形成恶性循环。运动量的减少，又会导致患者体重上升，加大膝关节的压力。 按照这个思路我们来分析，造成膝关节损伤的两大主要矛盾因素为：力量与体重，要解决这个矛盾，要么力量不变体重降低，要么体重不变力量提升，由于患者无法自主科学规律的运动和控制饮食，错误的运动可能还会加大受伤的风险，所以降低体重是困难的，但提升力量，相对要容易完成的多。 在疼痛中寻找问题，在问题中重新认知疼痛，疼痛是一个明目张胆的罪犯，但把罪犯变成罪犯的，可能是很多我们看不到的因素，只有深入了解，跟背后的因素“打成一片”，我们才能将它们一网打尽。
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