概述

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种自身抗体引发的中枢神经系统（CNS）炎症性疾病，主要累及视神经，脊髓和脑干，导致失明和瘫痪。血清致病性水通道蛋白4抗体（AQP4-ab）的存在对于NMOSD而言具有高度特异性，且在大多数NMOSD患者中均可发现。近来研究发现，在部分AQP4-ab阴性NMOSD患者中可检测到血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG-ab）。

NMOSD以女性患者多见，其中多数患者在育龄期起病。临床和实验研究表明，AQP4在人和动物胎盘上均有表达，且AQP4介导的胎盘炎症与胎儿死亡相关。与MS不同，NMOSD患者妊娠期间复发并没有减少。先前的研究表明，NMOSD患者的年复发率（ARR）在产后的前3个月有所增加。因此，其在妊娠期间和产后残疾程度恶化。但是，目前仍然缺乏有关中国NMOSD患者妊娠相关发作的信息。

医院全超教授团队研究了妊娠对中国NMOSD患者的影响，并提出了预测妊娠相关发作的独立危险因素，结果近日发表于国际神经病学领域权威期刊JournalofNeurology,Neurosurgery,andPsychiatry（JNNP）。

方法

年1月至年4月，共有医院（）登记随访的NMOSD女性患者。回顾性地复习患者病历，纳入例患者共次妊娠，其中AQP4-ab阳性83例，MOG-ab阳性21例。妊娠相关发作定义为在怀孕期间或分娩/流产后1年内出现的发作。不充分治疗定义：（1）完全无治疗；（2）小剂量激素口服单药治疗（≤10mg/d）；充分治疗的定义：（1）相对大剂量的口服激素（＞10mg/d）；（2）使用免疫抑制剂合并或不合并口服激素；（3）妊娠前6个月内及产后早期接受过一剂利妥昔单抗治疗。我们比较了妊娠前12个月与妊娠期每3个月以及分娩/流产后的年复发率（ARR）。采用多因素分析探讨相关的独立危险因素，并以诺模图（nomogram）建立妊娠相关发作的预测模型。来自其他3个中心的35例女性患者组成外部队列以验证该诺模图。

结果

与妊娠前相比，分娩后（p0.）或流产后（p=0.）的前3个月的ARR显着增加。预测妊娠相关发作的独立危险因素包括分娩/流产时的年龄（20-26.5，p=0.；26.5-33，p=0.），AQP4-ab滴度（≥1:，p=0.）以及妊娠期和产后治疗不充分（p=0.）。通过bootstrap重抽样对诺模图进行内部和外部验证，其一致性指数分别为0.87和0.77。

图1：名NMOSD女性患者的妊娠情况

表1AQP4-ab阳性和MOG-ab阳性的NMOSD患者的妊娠相关特征

表2NMOSD起病后的妊娠患者的人口学和临床特征

图2：妊娠之前，期间和之后的ARR和EDSS评分；A：妊娠和分娩各个阶段的平均ARR；B：妊娠和流产各个阶段的平均ARR；C：妊娠和分娩各个阶段的平均EDSS评分；D：妊娠和流产各个阶段的平均EDSS评分；使用配对的t检验或Wilcoxon符号秩检验，比较每个妊娠相关阶段与BP期间的ARR和EDSS评分；ARR：年复发率；BP：妊娠前12-0个月；DP：妊娠期间；DP1：妊娠0-3个月；DP2：妊娠3-6个月；DP3：妊娠6-9个月；EDSS：扩展残疾状态量表；PP：产后0-12个月；PP1：产后0-3个月；PP2：产后3-6个月；PP3+4：产后6-12个月

表3妊娠相关发作危险因素的单因素和多因素Poisson回归分析

表4妊娠相关发作危险因素的单因素和多因素logistic回归分析

表5AQP4-ab阳性和MOG-ab阳性的NMOSD患者妊娠相关发作的比较

图3：妊娠相关发作的预测模型；A：诺模图用于预测妊娠相关发作的可能性；每个患者的得分均基于列线图上的每个变量轴，每个变量值得到的分数用向上画的线确定；这些分数的总和位于总点轴上，该点对应向下的指示线为妊娠相关发作的概率（可能性）；B：原始队列中预测妊娠相关发作概率的校准曲线；C：验证队列中预测妊娠相关发作概率的校准曲线

图4：预测模型使用示例

结论

产后的最初3个月是NMOSD复发的高危期。年龄偏小，AQP4-ab滴度较高且妊娠期及产后治疗不充分的患者发生妊娠相关发作的风险更高。

本文第一作者：医院神经内科汪亮博士

本文通讯作者：医院神经内科全超教授

合作单位：复旦大医院；医院；温州医院；浙江大学医院

感谢医院神经内科全超教授提供素材并审阅修改全文

[参考文献]

WangL,ZhouL,ZhangBaoJ,HuangW,ChangX,LuC,WangM,LiW,XiaJ,LiX,ChenL,QiuW,LuJ,ZhaoC,QuanC.Neuromyelitisopticaspectrumdisorder:pregnancy-relatedattackandpredictiveriskfactors.JNeurolNeurosurgPsychiatry.Nov20;92(1):53–61.