作者：王松张盼盼齐欣

单位：医院骨关节外科

来源：中国骨与关节损伤杂志

膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性老年性骨科疾病，多发于中老年人。膝关节主要承受人体的质量，从解剖上由股骨、胫骨、髌骨组成，由交叉韧带及周围软组织分隔可分为内侧间室、外侧间室及髌股间室3个间室。由于膝关节是不仅具有屈伸功能，还允许轻度的内外旋、内外翻活动，属于一种复杂的铰链关节，在膝关节骨性关节炎发生的3个间室中，其发病特点是早期多以内侧间室受累严重，其他2个间室只是轻度受累［1］，原因可能为，膝关节约60%~70%负荷由膝关节内侧间室传导，且在内外旋时主要以内侧间室为支点，内侧间室所承受压力较另外两个间室大。

现治疗膝关节单个间室骨性关节炎的主要手术方式有：高位胫骨截骨术（HTO）、膝关节单髁置换术（UKA）、全膝关节表面置换术（TKA）。对于仅有单个间室膝关节骨性关节炎的治疗，随着技术和科技的进步，UKA和HTO在治疗过程中越来越多的被使用。笔者主要从UKA和HTO的适应证和膝关节一定内翻角度下术式选择方面作一综述。

1.1HTO发展史和适应证年，Jackson首先报道了应用HTO来治疗膝关节骨关节炎。随着截骨技术及下肢立线理念的出现和发展，HTO被认为是一种成功的且被广泛认可的术式，通过矫正病变关节不正常立线，把机械轴转移至中央或偏向未受累关节间室来治疗膝关节骨关节炎。现主要分为2种术式，外侧开放式截骨术和内侧闭合式截骨术［2］。

主要的适应证为：中青年人（55岁）、有相当程度运动要求、体重指数小于理想体重的1.32倍、活动度90°、屈曲挛缩15°、膝关节内翻角度15°，髌股关节及膝关节外侧间隙正常、无韧带不稳定的膝关节内侧骨关节炎和内翻畸形患者，适合行HTO［3］。在患者年龄上，HTO的适应证进行了范围上的扩大，如中老年患者（包括部分患者70岁）［4］，且术后效果满意。

1.2UKA发展史和适应证UKA出现于20世纪50年代，由于当时假体设计缺陷、手术技术要求高，术者缺乏经验以及患者选择等原因，UKA曾有较高的失败率。直到20世纪90年代，随着假体、器械设计的提高，术者经验的积累，UKA的数量、成功率及术后膝关节功能都有明显的提升。与TKA相比，UKA有着创伤小、术后恢复快、本体感觉好、恢复锻炼相对容易、费用少等优点［5-6］，容易被患者接受。Oxford小组认为可进行UKA手术的理想患者为：①前内侧间室骨性关节炎；②轻体力劳动者；③可复性关节内内翻畸形；④屈曲°；⑤屈曲挛缩15°；⑥前交叉韧带功能完好；⑦外侧间室软骨完好，排除风湿性关节炎患者。凌晶等［6］认为可不把年龄、体重指数作为手术禁忌证，虽然UKA的适应证在患者体重和年龄范围上都有所扩大［7］，且术后效果肯定。

膝关节单间室骨性关节炎因关节负重应力分布异常产生内、外翻畸形，从而加速关节退变。HTO通过截骨改变胫骨解剖轴线，达到矫正了膝关节内外间室的应力分布不均，将负重由偏向病变间室转移至未受损的关节间室，从而减轻病变间室的压力，减缓关节退变的进程。UKA则是对病变间室股骨髁及胫骨平台进行置换，使下肢负机械轴线转移到中央或稍内侧，从而矫正内翻畸形，缓解疼痛，改善膝关节功能，而对健侧间室无明显影响。

2.1共同的适应证虽然UKA和HTO的适应证都有所扩大［4，7］，但二者的共同适应证交叉范围仍是比较小的，主要差异包括年龄、体重、内翻角度。Dettoni等［8］认为同时符合UKA和HTO适应证的患者较少，包括：年龄：55~65岁，内翻角度：5°~10°，膝关节屈曲角度°，伸直5°。UKA更加注重患者的体重，为预防术后假体下陷，患者体重一般限制在80kg以下，且适用于老年患者。HTO则更注重患者的年龄和对生活质量的要求，Trieb等［9］经研究认为HTO手术失败率与患者年龄成正相关，65岁以后每增加1岁危险性增大7.6％，因此认为65岁以上不宜行本手术。

内翻角度大小也是决定选择UKA和HTO的重要因素之一。与THA不同UKA不能进行任何的韧带松解步骤，内翻角度过大时，由于内侧副韧带挛缩畸形的限制不适宜行UKA。UKA主要是对病变关节间室进行置换，防止病变进一步发展，去除多余骨赘，改善关节功能。当内翻角度过大时，UKA往往不能完全矫正膝关节内翻畸形，病变间室应力无明显改善，导致术后假体的下陷概率增大。

2.2疗效比较UKA和HTO同时治疗单间室膝关节骨性关节炎的手术方法，国内外多篇文章对这2种术式治疗效果进行比较［10-12］。Fu等［10］通过对UKA和HTO治疗膝关节单个间室骨性关节炎的系统回顾分析时发现在术后功能效果评分上UKA比HTO表现的更好，UKA术后（90.3±7.7）分，HTO术后（89.6±8.7）分。在术后一年膝关节活动范围上HTO表现更好一些（.8±4.7）°，UKA活动范围（.0±8.8）°。虽然术后膝关节疼痛和功能评分上二者差异无统计学意义，但在近几年的使用率上UKA呈上升趋势，而HTO则恰恰相反。2组中术后翻修率和并发症无明显的不同，由此得出在正确选择患者的前提下，HTO和UKA都能取得良好的效果的结论。

Nwachukwu等［11］通过对PearlDiver数据库的回顾，在治疗单个间室膝关节骨性关节时UKA和HTO都能获得令人满意的结果。从年到年UKA和HTO的数据库中应用χ2检验和泊松回归检验UKA的复合年增长率为+4.7%，而HTO为-3.9%。UKA和HTO的使用率程相反关系。UKA的使用率正在上升，而HTO的使用率正在下降。UKA绝大多数应用于女性患者，并且年龄在60~65岁，而HTO一直被视为治疗年轻男性膝关节单个间室骨性关节炎的重要术式。

但Takeuchi等［12］通过一项包括开放式胫骨高位截骨术（OWHTO）24例（27膝）关节和UKA18例（30膝）关节的研究，对2组分别进行术前术后KSS和关节功能评分，发现OWHTO和UKA术后的KSS评分分别比术前都有显著提高，但术后二者KSS评分无显著差异。然而他们发现OWHTO较UKA在膝关节功能上有显著提高，OWHTO较术前的平均58分提高至术后的95分，平均提高37分；UKA由术前的平均57分提高至术后的79分，平均提高22分。他们认为在治疗膝关节单个间室骨性关节炎时应该认真的依照患者的活动水平、膝关节骨性关节炎的分级、膝关节的活动范围来选择治疗方式，OWHTO对于那些膝关节有着良好活动范围的患者较UKA有着更好的适应证。

2.3对UKA和HTO术后效果比较的部分文章，对患者治疗单个间室膝关节骨性关节炎行UKA或HTO自愿选择的的分组方式，在某些程度上是不完全符合二者共同的适应证的，按照这种分配方式进行术后效果比较，必然会造成比较结果的偏差。应该明确适应证，严格按照适应证进行分组。

膝关节骨性关节炎

3.1疼痛回顾文献手术前后对患者进行HSS或KSS评分，UKA和HTO患者术后较术前都有显著提高，20~40分不等，而UKA和HTO二者之间术后HSS评分无明显差别［10，12］。由此得出2种术式对治疗单一间室膝关节骨性关节炎都是有效手术方法，能够有效地解决膝关节疼痛问题。

3.2术后关节功能在改善功能方面，术后关节活动度的提高是重要的指标，胫骨高位截骨术通过楔形截骨改变下肢内外翻畸形，改变下肢生物力学特点，将下肢力学轴线转移到膝关节中央或偏外侧，纠正由于下肢不正常力线导致内侧胫股关节的过度负荷，降低内侧间室及骨内压力，为关节软骨修复再造提供良好机会，促进血液循环，从而消除或减轻膝关节疼痛。但也有人认为虽然通过改变下肢力线，减少了内侧关节面的应力作用，缓解膝关节疼痛和提高生活质量效果明显，但并不能促进关节软骨修复组织修复已形成的软骨缺损［13］。

HTO通过截骨改变患肢的负重力线，减小病变间室内的压力，从而达到治疗目的，但由于HTO并未改变膝关节内的解剖结构，手术前后膝关节屈伸活动度变化不明显。相反，UKA通过人工假体对病变关节面的置换，去除增生软骨及关节后方骨赘，在一定程度上可以改善甚至提高关节活动度。Ivarsson等［14］的对照研究结果显示UKA术后平均关节活动度为°，而HTO仅为°，然而Borjesson等［15］的对照研究结果术后5年HTO和UKA的关节活动度分别为°，°无明显差异，尚有文献指出HTO术后活动度大于UKA术后［10］。

3.3力线方面由于2种术式原理不同，对术后下肢力线要求也存在差异。HTO为达到矫正膝关节内外间室的应力分布不均的目的，术中截骨时需要使下肢力线适度外翻，从而转移

内侧间室的承重力至膝关节中间或偏向健侧间室［2］。McNamara等［16］认为在膝关节过度矫正7°时，HTO长期随访最可能获得良好效果，但为了达到理想外翻角度需要更好的手术技术。

与HTO不同，UKA术中确定下肢力线极为重要，对下肢力线过度矫正或矫正不足术后短期内往往会出现严重后果。Perkins等［17］通过对40例内侧单髁置换的6年随访发现，术后力线超过内翻2°至外翻6°范围，失败率会增加7倍，因此认为行UKA时患侧内翻角度不能过度矫正，从生物学角度考虑，畸形过度矫正会形成外翻的力线，导致对侧间室中的应力增加、破坏软骨，同时破坏关节软组织平衡引起对侧间室关节炎的发生，力线矫正到解剖轴0°或力线轴＜0°较好，以避免膝关节人工单髁置换术后的主要并发症对侧间室退变的发生。

同时也有学者［18］提出UKA术中避免过力线度外翻的同时，畸形矫正不足同样有较高的风险，与术后正常下肢力线相比，下肢力线内翻角度超过8°以上会出现早期膝关节翻修。在较小的内翻角度下，行UKA在保护病变的关节间室的同时，还相对的保护了对侧间室，不增加对侧间室的压力。HTO则与UKA相反是以增加健侧间室压力为代价，从而缓解病变间室压力，使膝关节炎症状得到缓解。当术前患侧膝关节内翻角度过大时，考虑到UKA因矫正力线不足或过多的矫正力线会导致早期较高翻修率，建议行HTO。

就UKA和HTO内翻畸形的适应证而言，膝关节内翻角度应进一步细化，内翻角度15°为二者共同的适应证，然而很少有在内翻15°的情况下行UKA，主要是由于内翻较多过大，内侧副韧带挛缩畸形的限制UKA矫正力线不足，从而使早期的翻修率增高。然而在内翻角＞15°的情况下行HTO的治疗方仍有报道，黄野等［19］对24例（35膝）术前平局内翻角度.6°（°~°）行锁定钢板固定闭合楔形胫骨近端截骨术，效果显著。

纳入文献样本的UKA的膝关节内翻角度主要集中1.5°~10°，HTO主要集中在5°~18°，然而在二者共同适用内翻角度范围内选择那种术式效果更好，或者是否应根据具体的内翻角度来选择术式仍需要更好的临床证据。内侧间室膝关节单髁置换术后理想的对线为下肢解剖轴线0°照力线略微0°，有研究［20］提出UKA或参提倡保留2°~3°内翻。术后下肢力线为平均内翻2°时力线通过关节中心或略偏内时有更好的结果。

对于HTO来说下肢力线需要过度的矫正［2］，虽然具体的外翻角度存在争议，但HTO术后需外翻过度矫正才能达到良好的术后效果已达成共识。当治疗膝关节单个间室骨性关节炎伴4°~6°内翻时，UKA适当矫正内翻畸形，并保留2°~3°内翻时达到最好效果，更加接近于人体正常下肢立线，而HTO则需在矫正内翻畸形的基础上，再次过度矫正达到一定角度的外翻，才能达到更好的术后效果，但过度外翻偏离了人体下肢的正常立线，增加健侧间室压力的同时，才能缓解患侧间室的症状。在符合各自适应证的前提下，单从力线角度来看，伴4°~6°内翻的膝关节单个间室骨性关节炎更适合行UKA治疗。

征文

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