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骨科医生李建峰（转载已获授权）

胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。

●胫骨平台内侧髁较大，关节面凹陷，简称为大、低、凹；比外侧平台坚固

●外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸●胫骨关节面有10-15°的后倾

●膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折

●胫骨结节在关节面下约3cm处●胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着

●胫骨平台骨折常由在内翻或外翻状态下遭受轴向暴力所致

●受力的方向和程度、伤者年龄、骨的密度以及受撞击时膝关节屈曲的程度决定了骨折碎块的大小、位置及移位情况

●膝关节完全伸直位遭受轴向暴力可导致双侧髁的劈裂骨折

●必须检查神经血管状况，尤其是遭受高能量创伤时

●常出现关节积血，表现为显著膝关节肿胀、疼痛无法负重。关节抽吸显示积液内有脂肪滴

●必须排除筋膜间室综合征的可能，尤其在高能量损伤时

●必须评估是否存在韧带损伤

●50%以上的胫骨平台骨折伴有半月板的撕裂伤

●超过30%的胫骨平台骨折合并有交叉韧带或侧副韧带的损伤

●年轻人软骨下骨质强壮，可以抵抗压缩应力，侧副韧带及交叉韧带断裂的风险更高

●高能量损伤时，内侧平台骨折合并腓总神经损伤及腘窝神经血管损伤的概率非常高

●腓总神经损伤是由于牵拉伤所致，这种暂时的神经失用通常可以随时间自行恢复

●动脉损伤常为牵拉引起的内膜损伤，主要表现为血栓形成。少数为继发于切割或撕裂导致的断裂

●拍正侧位片及40°内旋（外侧平台）和外旋（内侧平台）斜位片

●向尾端倾斜5°～10°的平台位片可以评估关节有无塌陷

●腓骨头撕脱、Segond征（外侧关节囊撕脱骨片）以及Pellegrini-Seata病灶（内侧副韧带附着点钙化）都是合并韧带损伤的征象

●CT或三维重建有助于显示关节面的断裂及凹陷程度

●MRI对于判断半月板、前后交叉韧带、侧副韧带及周围软组织损伤有重要价值

●若怀疑血管受损，应行动脉造影检查

Schatzker分类

Ⅰ型：外侧平台的劈裂骨折

Ⅱ型：外侧平台的劈裂塌陷骨折

Ⅲ型：外侧平台塌陷骨折

Ⅳ型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性

Ⅴ型：双侧平台骨折

Ⅵ型：平台骨折且干骺端与骨干分离

Ⅰ～Ⅲ骨折为低能量损伤

Ⅳ～Ⅵ骨折为高能量损伤

41（胫腓骨近端）A——关节外骨折

A1——关节外骨折、撕脱性骨折1、腓骨头骨折、胫骨结节骨折3、交叉韧带附着点骨折

A——关节外骨折、干骺端简单骨折1、冠状面斜形骨折、矢状面斜形骨折3、横断骨折

A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折1、完整楔形骨折、粉碎骨折3、复杂骨折

B:部分关节内骨折B1:简单劈裂骨折B1.1外侧关节面骨折B1.内侧关节面骨折B1.3斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面B:简单压缩性骨折B.1外侧完全压缩骨折B.外侧部分压缩骨折B.3内侧压缩骨折B3:劈裂压缩骨折B3.1外侧骨折B3.内侧骨折B3.3斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面

C：完全关节内骨折C1：关节简单骨折、干骺端简单骨折1、轻度移位骨折、单髁移位3、双髁移位C：关节简单骨折、干骺端粉碎骨折1、完整楔形骨折、粉碎楔形骨折3、复杂骨折C3：粉碎骨折1、外侧粉碎骨折、内侧粉碎骨折3、外侧+内侧粉碎骨折

非手术治疗

无移位或移位轻微的骨折及有严重骨质疏松的患者

建议保护下负重及佩戴有铰链的膝关节骨折支具，早期关节活动度锻炼

股四头肌等渐进的锻炼，被动、辅助下主动及主动膝关节活动锻炼

部分负重（15～5kg）8～1周，逐渐增加至全部负重。

手术治疗：

适应症

关节面塌陷程度为～5mm以上

与对侧相比，膝关节伸直位不稳定＞10°是已被大家接受的手术适应症。劈裂骨折相对于平台边缘完整的塌陷骨折有可能更不稳定

开放骨折

筋膜间室综合征

合并血管损伤

手术原则

手术目的是重建关节面，恢复胫骨力线

方法为抬高并植骨或骨替代物支撑关节面骨折块

骨折固定可用钢板和螺丝钉、单独螺丝钉或外固定架

重视保护和修复半月板，关节内及关节外相关韧带的重建

骨折切开复位内固定术：对移位的不稳定骨折采用手术治疗，固定方法有钢板内固定、锁定钢板内固定、螺钉内固定。根据骨折类型选择前正中入路、内侧髌旁入路、外侧髌旁入路、后外侧入路或者联合入路；沿关节线分离后在半月板下方打开关节。直接或者间接复位骨折，用骨膜剥离子将压缩的关节面整体抬高，然后取同侧髂骨块移植，然后钢板内固定，必须在直视下使关节面复位，部分病例需将嵌入骨折内的半月板切除，手术完成后复位的关节面应稍度于正常关节面位置，因为可能会有少许塌陷发生在骨折处和骨移植处；必要时应用双钢板固定。

外固定：适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者。外固定可以减少对软组织的干扰并能够提供确实的支撑。使用过膝关节的外固定架固定6-8周，然后使用铰链支架固定并配以积极的物理治疗以保持关节活动能力。也可使用关节周围环形固定使关节早期开始活动。关节面骨折的固定可使用经皮松质骨螺钉。外固定钢针应置于关节面下10-14mm处，预防进入关节导致感染。

●SchatzkerI～IV型骨折可用经皮螺丝钉内固定或放置在外侧的关节周围钢板固定。

●SchatzkerV～VI型骨折可以用钢板、螺丝钉、环形外固定架或混合外固定。为恢复关节面的完整可有限地增加内固定。

Onecase

Onecase

Onecase

onecase：

术前X片

术前CT

术后X片

Twocase：

术前X片

术前CT

术后X片

Threecase：

术前X片

术后X片

Fourcase:

术前X片

术后X片

Fivecase：

术前X片

术后X片

Sixcase：

术前X片

术后X片

Sevencase：

术前X片

术后X片

Eightcase：

术前X片

术后X片

Ninecase：

术前X片

术后X片

Tencase

术前X片

术后X片

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