半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎，加速关节的老化和报废。所以，当半月板损伤程度严重难以保留时，则必须进行切除手术。今天，就来了解一下关节镜下半月板切除术的手术技巧。

根据外科医师的偏好，膝关节放置在手术台下，屈曲90°或保持手术床平直下完成操作。

如果将床向下屈曲90°，下肢可以在手术床边缘自由移动，将手术床远端折叠90°，大腿固定在靠近手术床近端衬垫的支架上，止血带(如果使用)放置在大腿支架的近端。

如果下肢保持完全伸展，则应在大腿远端外侧放置非无菌支撑柱。

屈曲对侧髋关节并用带衬垫的腿部支架、“蝴蝶”马镫和(或)毯子支撑，以缓解股神经的张力。

▲对侧(右侧)下肢应该外展，屈髋以缓解股神经张力

如果术者更喜欢将患侧膝盖弯曲到90°，可以将手术台放置成Trendelenburg位，以保证患者膝关节在术者腰部水平，优化关节镜操作。

关节镜入口

基本入口：

①上内侧(SM)：用于放置进水套管。

②前外侧(AL)：用于放置关节镜。

③前内侧（AM)：用于放置器械(如刨刀、篮状钳）。

▲基本前方关节镜入口。前内侧入口通常比前外侧入口更靠上方。

所有入口均使用11号刀片进行切开。

对于AL和AM入口，手术刀应与冠状面呈45°角，刀刃朝上，以避免损伤半月板前角。

一些术者倾向于在关节镜直视下进入AM入口，另一些术者倾向于直接切开3个入口。

偶尔需要辅助后侧入口，以移除后侧间室中移位的半月板碎片或后内侧间室内游离体。

后内侧入路(PM）。

后外侧入路(PL)。

诊断性关节镜检查

检查关节内、外侧间室，以确定移位半月板组织。

▲内侧间室中半月板组织移位

内侧间室

观察内侧半月板，从后侧开始顺序探测，并沿上下表面向前移动以识别半月板体与胫骨平台之间有无移位。

A：MRI冠状位T加权脂肪抑制像显示移位的内侧半月板位于内侧胫骨平台与半月板之间；

B：关节镜图像显示的半月板呈舌瓣状撕裂，与MRI结果一致；

C：在术野中用探钩将移位的半月板片复位；

D：半月板恢复了完整性

如果发现撕裂，则要探查以明确其稳定性。

如果内侧半月板可以向前拉过股骨内侧髁中线，可以确诊为内侧半月板撕裂并且不稳定。

▲撕裂的内侧半月板向前拉过股骨内侧髁中线，表明半月板外周撕裂。

在膝关节后内侧施加外部应力可以帮助暴露半月板后角。

外侧间室

膝关节屈曲0°并内翻内旋。

如果在下肢伸展的情况下进行关节镜检查，将膝关节置于“4”位置，便于检查外侧间室。

系统的评估应该从外侧半月板的后角开始，包括半月板根部。

通过侧向及上下移动关节镜来评估位于腘肌裂孔周围外侧半月板的中间部位。

▲探查腘肌腱外侧，通过侧向和向下观察评估半月板中间部位

通过拉回关节镜并向下方观察来评估半月板前角。

后内侧间室(PM间室)

为了观察PM间室，用钝性套管针经AL入口插入，沿着后交叉韧带下方的髁间窝的内侧壁向后和向下插入。

通常在膝关节后内侧角透皮创建辅助PM入口，将18号脊髓穿刺针插入内侧关节间隙上方1cm处的间室内，在股骨内侧髁后面用11号手术刀纵行切开皮肤。

小心避开隐神经和静脉，偶尔可以在穿透时观察到上述结构。然后将钝的套管针穿过切口，在直视下刺穿关节囊。

▲70°关节镜通过髁间窝从前外侧入口观察后内侧入口的放置。

A：18号针用于确定入口与半月板撕裂之间的关系；

文字无效：11号手术刀用于纵向切口，以避免伤害隐神经或静脉；B：钝性套管针用于扩张后内侧入口

后外侧间室

通过AM入口插入70°关节镜，在前交叉韧带(ACL)上方通过髁间窝，并经过股骨外侧髁，检查后外侧间室。

▲自前内侧入口用70°关节镜通过髁间窝检查后外侧间室，可见腘肌腱(箭头)

在关节间隙上方1cm处创建一个辅助PL入口，位于外侧副韧带后方、股二头肌腱前方，避免腓总神经损伤。

▲辅助后外侧入口位于外侧副韧带后方1cm处，外侧副韧带后方和股二头肌肌腱前方，避免腓总神经损伤。AL：前外侧；PL：后外侧；AM：前内侧

半月板撕裂的检查

内侧半月板

大多数内侧半月板撕裂位于后角和中部。

30岁以下患者半月板纵向撕裂最常见。

复杂的撕裂最常见于40岁以上患者。

探査上、下半月板表面，以确定撕裂半月板的稳定性和可修复性，并确定移位的半月板撕裂缘形态。

术者必须了解既往有无半月板切除造成的半月板缺损史。

外侧半月板

大多数撕裂发生在后角和中部。

复杂的退行性裂常见于老年患者，半月板前角多见。

后角的纵向和斜向撕裂可能涉及腘窝裂孔，这会增加半月板的不稳定程度。

后角的水平撕裂通常位于腘肌腱的前方半月板，并向后延伸到裂孔中。

半月板囊肿常见于内侧半月板，而只有外侧半月板最容易出现临床症状。

▲T加权脂肪抑制像冠状面MRI图像显示外侧半月板囊肿(箭头)

一般撕裂的半月板切除术

一般原则

部分半月板切除术的目标是切除不稳定的部分半月板组织。

如果认为撕裂不能修复，则应移除所有不稳定撕裂半月板边缘及游离的半月板碎片。

使用刨刀而不是篮状钳，可以更有效地清除碎裂的半月板组织。

▲用刨刀清理碎裂的半月板组织

必须保护关节软骨。对于关节间隙较紧的膝关节，用以下工具处理半月板(尤其是内侧半月板)。

上方咬除钳。

▲利用带弧度的篮状钳切除半月板弯后角内侧面，蓝状钳外形与股骨髁轮廓一致，特别是关节间隙较紧的间室起到重要作用

带弧度创刀。

▲带弧度4.0mm刨刀平行于股骨内侧髁的轮廓

鱼雷头刨刀。

▲鱼雷头刨刀(ArthrexInc.,Naples，FL)

3.5mm或4.0mm刨刀。

撕裂的半月板组织被清除后，应探查剩余的半月板组织的稳定性，以确保剩余半月板健康。

尽可能多地保留半月板组织周缘。

避免对关节软骨的医源性损伤。

少数情况下，通过切换关节镜入口可以更好地完成撕裂半月板的探查和切除。

▲左内侧半月板中间部位撕裂清理后，关节镜入路切换到前内侧入路，篮状钳通过前外侧入口进入关节腔。

放射状撕裂

撕裂通常位于半月板的中间部位，并且需要使用带弧度的篮状钳进行复位。

▲前内侧入口，使用左角篮状钳清除右外侧半月板放射状撕裂。

应避免过度切除半月板，放射状环形纤维断裂在功能上可导致全部半月板被切除。

复杂撕裂

撕裂发生在多个平面。

▲内侧半月板的复杂撕裂

外侧半月板复杂性、退行性撕裂可以使用下列器械。

弯头刨刀

背侧咬除钳

热消融装置

▲如图所示，背侧咬除钻可用于清理外侧半月板前角。自前内侧入口用30°关节镜观察外侧间室。

桶柄样撕裂

由于组织质量差，变形或无血管，慢性桶柄样撕裂不可修复。

将撕裂缘复位有助于评估其撕裂长度、位置和修复的可能性。

如果需要切除撕裂的半月板，首先切断撕裂的半月板后角，否则，桶柄状撕裂的部分半月板将移位到后侧间室。

A：无法修复的内侧桶柄状撕裂半月板；

B：复位后角之前要先复位前角结合处；

C：桶柄撕裂卡压于前侧间室使复位变得困难，首先复位后角结合部可避免上述情况发生。

应在直接观察下切除撕裂半月板缘，小心不要在脂肪垫中残留任何半月板碎片。

使用止血钳扩大关节镜入口有助于取除撕裂半月板碎片。

在复位后角连接处前，可以用缝线钳将缝合线缝入撕裂的半月板碎片以便于完全移除。

使用带角度的篮状钳切除半月板前角连接处。

▲使用左成角咬除钳切除左内侧半月板前角

后根撕裂

斜行的外侧根部撕裂通常伴随前交叉韧带断裂。

伴随前交叉韧带撕裂的不可修复后根撕裂在清理前交叉韧带时更容易切除。

将关节镜切换到同侧入口可能有助于清除由于胫骨棘阻挡而难以到达的后根撕裂部位。

不要盲目“切除”半月板后根部，因为这可能导致后侧神经血管结构和(或)根部附属结构的医源性损伤。

A：前交叉韧带撕裂合并斜形外侧半月板根部撕裂；

B：从前外侧入路进入，可以避免胫骨棘的干扰，术后外侧半月板后根保持完整

后根撕裂与股骨髁软骨病相关，尤其常见于中年女性内侧半月板。

A：内侧半月板后根撕裂，通常与中年女性内侧股骨髁的软骨病相关；

B：后根切除仅限于不稳定的半月板组织；

C：撕裂切除后的后根

水平撕裂

半月板水平撕裂时，很难确定保留哪一层半月板组织，并难于判断保留的半月板能发挥多少功能，也难以判断应切除多少撕裂半月板组织。

A：内侧半月板水平斯裂；

B：切除不稳定半月板组织，保留有功能的半月板

应保留分层最多的半月板组织。

使用左成角或右成角咬除钳容易切除半月板组织。

水平撕裂与半月板囊肿有关

可以通过撕裂口清除囊肿，进入囊肿时从撕裂口流出的凝胶状液体可验证。

▲半月板囊肿与水平撕裂相关。可以通过撕裂囊壁清楚囊肿，通过进入囊肿时从撕裂口流出的凝胶状液体来验证。

盘状半月板

在美国，盘状半月板的发病率为3%~5%，日本发病率约为15%，无症状盘状半月板的真正发生率仍不清楚

大多数盘状半月板都是外侧半月板。

▲“完全型”外侧盘状半月板，胫骨平台外侧被畸形半月板完全覆盖

基于胫骨平台的覆盖程度进行Watanabe分型。

Ⅰ型：完全型。

Ⅱ型：不完全型。

Ⅲ型(Wrisberg变异)：后角仅由半月板(Wrisberg)韧带附着。

治疗有症状的盘状半月板撕裂方法是关节镜下“碟形”手术。

清除撕裂的中央区，重建6~8mm宽的半月板“C”形结构。

A：外侧盘状半月板撕裂的中央部分“碟形”手术；

B：切除半月板以重建其正常的“C”形外观

可以使用带角度的或背侧咬除钳或电灼消融装置。

用30°关节镜通过AM入口或70°关节镜通过AL入口，方便、清晰地观察整个外侧半月板。

除严重的撕裂之外，注意不要完全切除整个半月板组织。

对于Wrisberg变异，可以采取常规半月板修复方法来完成半月板后角清理，确保保留半月板组织的稳定性。

要点和注意事项

准确的关节镜入口是成功切除半月板术的关键。

正常的内侧半月板在后角和中间体部交界处具有典型的褶皱(“荷叶边”)。

无“荷叶边”改变与内侧半月板撕裂有关。

▲正常内侧半月板在后角和中间体部交界处具有典型的褶皱(“荷叶边”)(箭头)

患有骨关节炎的老年男性通常内侧间室比较紧张，用关节镜观察半月板后角比较困难。

过度外翻应力可导致医源性股骨远端骨折或内侧副韧带(MCL)撕裂。

通过关节间隙正上方插入18号脊髓穿刺针，完成内侧副韧带深层的“派样”松解，以充分暴露内侧关节空间，容易观察到整个半月板后角。

A：用18号脊髓穿刺针来完成内侧副韧带“派样”松解，以观察内侧半月板；

B：内侧间室过紧导致后角观察困难；

C：同一膝关节中进行“派样”松解后，更容易观察内侧半月板后角

如果关节间隙紧张，使用30°关节镜通过标准前侧入口无法观察到内侧半月板撕裂(“ramp”撕裂)。

使用70°关节镜通过髁间窝容易观察。

膝关节镜检查时偶然发现的无症状盘状半月板不应手术切除，否则会导致有症状半月板撕裂。

▲用70°关节镜通过髁间窝容易观察到内侧半月板撕裂（“ramp撕裂”）（箭头）。反之，如果选择标准入口，30°关节镜无法完成内侧半月板ramp撕裂。

儿童盘状半月板碟形手术时可能需要.7mm关节镜。

如果使用标准入口无法做到这一点，可使用辅助经髌腱入口观察半月板各个部位。

术中无须切除塑形完美光滑的半月板边缘，因为边缘会随着时间的推移而自然“平滑”。

▲在行半月板部分切除术时，无须切除塑形光滑的半月板边缘

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