本研究的目的是报告来自18个国家的66位国际ACL损伤治疗专家年ACL共识会议Panther研讨会上关于手术和非手术治疗ACL损伤的共识声明。在会议上，80%的同意被预先定义为共识。关于前交叉韧带损伤的手术和非手术治疗的13个陈述中有11个在研讨会上达成了共识。9项声明获得一致支持，2项达成强烈共识，1项没有达成共识，还有一项由于提供的信息冗余而被删除。对于从事跳跃、跑步和旋转运动的高度活跃的患者，尽管建议进行一段时间的渐进康复，但由于继发性半月板和软骨损伤的高风险，推荐早期ACL解剖重建。对于寻求恢复直线平面运动（如跑步、骑自行车）的患者，可以进行非手术治疗和结构化的渐进性康复。然而，如果出现持续性的功能不稳定，或发生松动，则需要解剖性ACL重建。共识声明可以帮助临床医生决定对前交叉韧带损伤后的患者进行手术和非手术治疗。

前交叉韧带损伤是膝关节最常见的损伤之一，在16岁至39岁的患者中发病率约为85/10万。ACL是限制胫骨前移位和内旋的主要膝关节稳定装置，其缺陷导致前侧和旋转不稳定。最常见的损伤模式是在急转、急停和跳跃时膝关节轻微屈曲和外翻位的非接触机制。

前交叉韧带损伤手术和非手术治疗后的成功结果需要循序渐进的康复，这需要分阶段和阶段性调整的物理治疗，目的是解决损伤，实现功能稳定和安全恢复运动。受伤或手术后的急性期侧重于消除残留症状(积液、疼痛)和损伤(活动范围、股四头肌激活和力量)。随后，实施神经肌肉和干扰训练以改善膝关节稳定。最后一个阶段的目标是进一步优化肌肉力量，通过特定的运动训练恢复到受伤前的运动水平，并评估回归运动的心理准备。在这个共识文件中任何非手术治疗的讨论都意味着完成一个渐进的，分阶段的康复方案。

本共识文件中对手术治疗的讨论意味着解剖性ACL重建(表1)，目的是将ACL恢复到其原有的尺寸、胶原排列方向和嵌入点。解剖性ACL重建包括单束和双束技术，然后是一个考虑到移植物的自然愈合和韧带化的渐进的康复方案。在ACL重建固定术后，生物移植物从肌腱转变为超微结构、生化和力学性能更接近天然ACL的结构。移植物的这些特性取决于韧带化的阶段，移植物的最低强度发生在术后4周至12周之间。ACL手术重建后的全面康复对临床结果和恢复运动也是至关重要的。

表1：解剖型ACL重建检查表的依据是有证据支持解剖型ACL重建检查表的解释和使用

1、每名患者的个性化手术

2、30°关节镜

3、辅助内侧入路的应用

4、直视股骨止点

5、测量股骨止点尺寸

6、直视外侧髁间嵴

7、直视外侧二分棘

8、股骨止点处创建隧道

9、经通道钻孔

10、直视胫骨止点

11、测量胫骨止点尺寸

12、胫骨止点处创建隧道

13、股骨侧固定

14、胫骨侧固定

15、股骨隧道钻孔时的膝关节屈曲角度

16、移植物类型

17、移植物张力调整

手术治疗的目的是减少松弛，而非手术治疗的目的是减少功能不稳定，从而防止对半月板和软骨的进一步损害，这可能导致创伤后骨关节炎(PTOA)。病人的特点决定了哪些病人应该立即接受手术，哪些病人可以成功地进行非手术治疗，这些都是不确定的。有三种不同的前交叉韧带损伤患者反应:

（1）可以克服困难者，前交叉韧带可以恢复到损伤前水平，无需手术，也没有主观不稳定。

（2）适应者通过减少了他/她的活动水平，以避免主观不稳定。

（3）无法克服困难者，由于主观的不稳定和退行性发作，不能适应的患者不能恢复到损伤前的活动水平。研究人员开发了一种筛选工具来辨别潜在的可以克服困难者和不能克服困难者，包括跳跃测试、膝关节一般功能问卷和退行性发作的频率。患者被归类为潜在的应对者，然后参加结构化的渐进式康复与额外的干扰训练。医生应该分享基于证据的治疗方案的信息，同时也要考虑到患者的期望和目标。

最终的12个声明，包括支持文献如下。

1、手术和非手术治疗都是前交叉韧带损伤可接受的治疗选择。

同意23/23,%

前交叉韧带损伤后，一些患者在接受非手术治疗（包括阶段性康复）后能够恢复良好的功能性膝关节稳定性，并且能够在不进行前交叉韧带重建（copers）的情况下恢复到损伤前的运动活动水平，但对这些患者的评估一直具有挑战性。在一项前瞻性研究中，结合跳跃测试、肌肉力量、主观不稳定（打软腿）和膝关节功能被发现是识别潜在copers的中度预测工具。

结论：前交叉韧带损伤后，手术和非手术都是可接受的治疗方案，建议根据伴随损伤、危险因素、活动水平和患者的期望和目标作出决定，如下所示。

2、手术治疗和非手术治疗应该通过一个共同的决策过程来实现，这个过程要考虑患者的表现、目标和期望以及现有循证文献的证据。

同意19/23，82.6%

在采用特定的治疗方法之前，提供者（医生和/或物理治疗师）应为患者的前交叉韧带损伤提供手术和非手术治疗选择的证据。根据患者的活动水平、目标和期望，应以患者（以及未成年人的父母/监护人）和提供者为主要利益相关者做出决定。医生和理疗师必须意识到，个人和情境因素，如比赛水平、赛季时间、比赛状态和在球队中的角色，可能会影响受伤运动员的治疗决定。家长和教练往往是运动员寻求支持或建议的第一人。由于可能存在利益冲突，家庭、教练和经纪人等次要利益相关者不应直接参与决策过程，可以考虑他们的间接参与。

结论：治疗方案的共同决策应以手术和非手术治疗的证据、患者的期望和目标为基础，以提供者和患者为主要利益相关者。

3、其他稳定和支撑结构（如半月板、其他韧带、软骨）的（损伤）状态影响手术或非手术治疗的决定。

同意23/23，%

前交叉韧带损伤常与其他膝关节结构损伤同时发生，其中半月板损伤占23%-42%，软骨损伤占27%，半月板和软骨联合损伤占15%（图1）。

然而，大多数研究调查非手术治疗前交叉韧带或研究比较非手术和手术治疗仅限于单纯前交叉韧带撕裂。ACL重建和半月板修复可以恢复膝关节运动学，并在短期和长期随访中改善患者的效果。相反，在长期随访中，同时进行半月板切除和前交叉韧带重建导致较差的临床结果、较低的膝关节运动学和较高的骨关节炎发生率。如果ACL重建延迟，半月板切除术比半月板修复术更常见。因此，考虑到半月板损伤伴前交叉韧带重建延迟以及长期随访中骨关节炎发生率较高，因此在决策过程中应始终考虑合并膝关节损伤的存在。如果合并半月板损伤修复，解剖重建前交叉韧带与半月板损伤的额外治疗是推荐的。

对于涉及前交叉韧带和至少一条其他韧带的多处韧带损伤，文献一直证明手术治疗优于非手术治疗。

结论：存在可修复的半月板损伤或多处韧带损伤是早期解剖性ACL重建的指征，同时治疗其他损伤结构（半月板修复、韧带修复/增强）。

图1T2相MRI显示，患者(A)完全性ACL断裂，(B)伴外侧半月板根部撕裂。

4、个体解剖学差异（如胫骨倾斜度、股骨形态、对线等）可能影响前交叉韧带损伤后膝关节的稳定性，在决定手术与非手术治疗时应予以考虑。

同意22/23，95.7%

骨形态和软组织损伤模式已被证明影响膝关节松弛。胫骨后倾增加与胫骨前平移增加以及旋转不稳定性增加有关（图2）。此外，股骨外侧髁比率增加导致旋转不稳定性增加。严重下肢内翻（5°）被证实增加了ACL缺陷膝关节内侧间室更快退变的风险，也是ACL重建术后继发失败的危险因素。外侧半月板撕裂和完全外侧半月板切除术导致旋转不稳定性增加，完全内侧半月板切除术对胫骨前移位的影响更大。

结论：骨形态特征（胫骨后倾角增加、严重内翻畸形等）以及伴随膝关节不稳增加或持续的损伤应在决策过程中加以考虑，并作为手术治疗的相对指征。

图2（A–B）患者的胫骨后倾斜度不同，较大的后倾斜度增加了ACL重建失败的风险。

（C–D）髁间凹直径因患者不同而不同，较小直径是前交叉韧带双束重建(ACLR)的相对禁忌症。

5、前交叉韧带损伤后，患者可接受一段时间的渐进式康复治疗，以改善损伤和整体功能。

同意23/23，%

膝关节积液，活动范围受限，股四头肌力量下降是ACL损伤后的常见损伤。积液会限制股四头肌功能，进而影响膝关节力学。渐进性康复对治疗这些初始损伤是有用的。在评估膝关节不稳之前，对于可能接受非手术治疗的患者（没有合并半月板损伤或需要手术治疗的多韧带损伤），建议进行一个阶段的康复治疗以治疗最初的损伤。之后，通过跳跃测试、力量评估、整体膝关节功能评估和主观不稳定性评估来量化患者接受非手术治疗的可能性。如果渐进式康复不能提供令人满意的结果，则需要进行手术干预，渐进式康复将提高术后结果。

结论：手术治疗和非手术治疗均推荐术前功能恢复和一段时间的康复治疗。

6、尽管康复效果良好，但仍有活动不稳定的个体应转诊接受手术治疗。

同意23/23，%

持续不稳定是半月板和软骨进一步损伤的危险因素。手术时机和不稳定发作影响外侧半月板撕裂的发生率，亚急性（6-12周）前交叉韧带重建的发生率高1.45，慢性（12周）前交叉韧带重建的发生率高2.82。此外，频繁的不稳定发作与内侧半月板撕裂和软骨损伤有关。软骨缺损和半月板切除术已被证明是前交叉韧带重建术后骨关节炎发展的预测因素。

在非手术治疗的年轻活动患者中，39%的前交叉韧带部分损伤发展为完全撕裂，重建时一半的完全撕裂伴有半月板损伤。年龄≤20岁和参加旋转运动被认为是进展为完全撕裂的重要危险因素。

结论：在渐进性康复过程中，如果患者报告有不稳定或严重退行性改变，应转诊进行解剖型前交叉韧带重建。

7、前交叉韧带损伤后骨关节炎的发展是多因素的，手术或非手术治疗后的发生证据没有定论。

同意23/23，%

骨关节炎是最常见的关节疾病，影响软骨，以及关节的所有其他组织。PTOA的病理机制尚未完全阐明，但根据目前的研究，骨关节炎的发展过程是多因素的。损伤，如前交叉韧带断裂，可影响关节生物力学，引起软骨和半月板损伤，从而降低关节的可持续性。

结论：ACL损伤后骨关节炎在手术和非手术治疗后均有发生。因此，仍需进行前瞻性随机对照试验，以评估解剖型前交叉韧带重建对损伤性骨关节炎的预防作用。

8、对于希望恢复跳跃、跑步和旋转运动（如足球、橄榄球、手球、篮球）的活跃患者：手术治疗是维持中长期（受伤后1至5年以上）运动参与的首选方案。

同意23/23，%

对于希望恢复旋转和跑步运动的活动患者，ACL重建是维持中长期参与的首选治疗方案。然而，总的来说，只有65%的患者在ACL重建后恢复到伤前的运动水平，只有55%的患者恢复到竞技水平。虽然确切原因尚不清楚，但年龄小、男性、专业运动水平和积极的心理反应与ACL重建后成功恢复到伤前运动水平有关。一般来说，精英运动员在前交叉韧带重建后比业余运动员更容易恢复到伤前水平。例如，据报道，超过90%的优秀足球运动员在前交叉韧带重建后恢复到伤前水平。同样，在最近的一次系统回顾中，优秀足球运动员和篮球运动员的复出率分别为78%和82%。相比之下，只有12.8%的高水平运动员通过非手术治疗恢复到损伤前的运动水平，继发半月板和软骨损伤的发生率很高；20年后，95%的患者接受了半月板切除术，其中68%的患者发现有软骨损伤。总的来说，运动员在前交叉韧带重建后6个月至13个月恢复到伤前的运动水平。

结论：在活动期患者中，解剖型前交叉韧带重建术恢复到伤前运动水平的比率较高，是首选的治疗方法。

9、对于希望恢复跳跃、跑步和旋转运动（如足球、手球、篮球）的活动患者：在不进行手术的情况下恢复跑步和旋转运动会使膝盖面临继发性损伤（半月板、软骨等）的风险。

同意23/23，%

在一项前瞻性随机对照试验中，活动水平高（Tegner活动评分中位数为9）的单纯前交叉韧带撕裂患者接受早期手术治疗或非手术治疗，可选择延迟前交叉韧带重建。手术治疗每延迟一个月，至少再发生一次关节内损伤的风险增加0.6%。继发性软骨损伤的几率每延迟一个月增加近1%。前交叉韧带重建延迟至少12个月，半月板撕裂的风险几乎增加了一倍。尤其是年轻（12岁）和骨骼发育不成熟的患者，继发性损伤的风险增加。

结论：如果病人想恢复跳跃，跑步和旋转运动，非手术治疗增加了继发性损伤的风险，是由于进一步不稳定发作的风险增加。

10、对于希望恢复跑步和旋转运动（如足球、橄榄球、手球、篮球）的活动患者：接受增加受伤的风险时，延迟手术治疗可能是非手术治疗后临时恢复运动参与的一种选择。

同意10/23，43.4%

对这一发言没有达成共识。一些职业运动员和活动患者希望推迟ACL重建，以便暂时恢复运动参与（比赛）。根据目前的证据，继发性损伤膝关节（如半月板、软骨）的风险很高，尤其是在高要求的跳跃、跑步和旋转运动中。关于半月板撕裂的患病率，随着损伤（TFI）到手术时间的增加，内侧、外侧和合并病变的发生率更高（TFI0-36周时内侧半月板撕裂患病率为48.2%，大于61周时内侧半月板撕裂患病率为59.3%）。损伤发生率随着时间的推移而增加，半月板切除率也随之增加（0-36周TFI时内侧半月板切除率为7.5%，TFI61周时内侧半月板切除率为12.8%）

结论：活动期患者延迟前交叉韧带重建可能是一种治疗选择，但提供者和患者都必须意识到继发性损伤的风险，长期预后较差。

11、对于希望恢复直线运动（如跑步、骑自行车、游泳、举重等）的活动患者：非手术治疗是一种选择。

同意23/23，%

直线平面活动对膝关节韧带稳定性的要求较低，因此可接受非手术治疗。肌肉控制可维持直线运动时的前后稳定性，但不能补偿冠状面稳定性和旋转稳定性。在标准康复的基础上，通过特殊的神经肌肉训练（干扰训练），行走过程中的非生理性肌肉收缩可以最小化，膝关节运动学可以正常化。在一项配对研究中，与手术治疗相比，非手术治疗能更早地恢复（非手术治疗3-4个月，手术治疗6-12个月）和更高的二级运动恢复率（非手术治疗88.9%，手术治疗77.8%）。另一项研究表明，与手术治疗相比，非手术治疗的患者恢复到II级和III级运动的人数显著增加。

结论：非手术治疗是恢复非变向活动的一种选择。

12、对于希望恢复直线运动（如跑步、骑自行车、游泳、举重等）的活动患者：在日常生活持续不稳定的情况下，手术治疗适合恢复非旋转运动。

同意23/23，%

直线平面活动对膝关节韧带稳定器的要求较低，因此可接受非手术治疗。如果在非手术治疗期间，主观性不稳定持续存在或出现退化的情况，建议考虑解剖性ACL重建。此外，目前关于非手术治疗有效性的证据仅限于单纯性前交叉韧带撕裂。

结论：根据目前的证据，日常生活活动中持续的不稳定性是重建前交叉韧带以恢复膝关节稳定和防止继发性损伤的一个适应证。

ACL损伤的手术与非手术治疗两种治疗方案可能是可以接受的，这取决于患者的特点，包括运动需求的类型和伴随损伤的存在。尽管专家们达成了强烈的共识，但仍有必要进行更大规模的随机试验，进行长期随访，将早期手术（随后进行康复）与早期康复和延迟手术的策略进行比较。在伴有半月板和副韧带损伤的情况下，没有足够的数据来指导治疗。为了更好地了解前交叉韧带治疗损伤、随后半月板和软骨损伤以及骨关节炎的发展的效果，需要有关长期临床结果的数据。