|
点击开始定制 前言关节镜下治疗半月板损伤，通过器械的辅助，能够实现手术部位微创精准的治疗。今天，就来了解一下关节镜下全内半月板修复术的手术要点和实操技巧。 适应证 手术时机 1.急性创伤性半月板撕裂 .无复合性慢性半月板撕裂 撕裂方式 1.垂直纵向撕裂1cm .水平撕裂 3.桶柄样撕裂(最好使用由内向外技术进行修复) 4.放射状撕裂很难用全内技术修复 置1 位置置1 1.后角 .体部 3.前角最好由外向内技术修复 4.红-红区域 5.40岁以下患者的红-白区损伤 稳定性1 1.必须在膝关节韧带稳定的情况下进行 .可同时进行韧带重建 麻醉 喉罩气道管理下全麻或局麻加镇静药物。 切口处注射0.5%罗哌卡因。 可选择局部阻滞麻醉。 根据体重给予三代头孢菌素。 可选择抗凝：根据危险因素如术前深静脉血栓(DVT)或凝血功能障碍来选择使用。 体位 患者处于仰卧位。 手术侧髋关节下方垫高。 腿部支撑时使膝关节能够实现全方位运动，包括内翻和外翻应力，并应摆放在各个方向方便操作的体位。 腿架 ①大腿支架放置中部到上部，垂直于股骨，以利于对膝关节施加内翻和外翻应力。 ②在固定支架之前，应该先将大腿内旋，使髌骨面朝上。 ③手术台远端折叠到90°以下，以使健侧大腿自然下垂。 ▲用大腿支架固定患者，以利于从各个方向关节镜进入膝关节 侧方支撑柱 ①放置在大腿中部并成一定角度，以利于膝关节外翻。 ②外科医师可以将手术台的远端向上或折叠手术台的远端。 将对侧肢体放置在带有连续加压装置(SCD)的支架上。 手术入路 概述 用11号刀片切皮。 选择标准的前外侧和前内侧入口。 根据撕裂类型和修复方式，也可使用其他入口。 ▲标准前外侧和前内侧入口(右膝)及辅助入口 切口 前外侧入口在髌骨下极水平，以及髌骨外侧面5-10mm处，也就是解剖学上髌骨的“软点”处。 关节镜朝向髁间窝进入，清理前方脂肪垫。 直视下用脊髓穿刺针定位入口处，建立前内侧入路。 如果要修复外侧半月板，切口应比半月板前内侧入口高出3~5mm，这样缝合半月板，器械容易越过胫骨隆起到达股骨髁下方。 ▲中间入口位于内侧半月板前内侧角上方5mm 靠近髌腱的前内侧入口有助于外侧半月板后角的修复。 位于靠近中间的前内侧入口将有助于修复外侧半月板体部的撕裂。 如果要修复内侧半月板的后角，应确认针可较容易穿过内侧半月板的后角而不触及内侧股骨髁。 可以建立操作入口以利于缝线通过。 不断改变关节镜位置，以便更好地显示关节内结构。 可视化技术 首先进行关节镜诊断。 使用器械避免过度用力，防止关节软骨受损。 膝关节屈曲到70°时施加内翻应力，增大对关节侧方结构的观察和操作空间。 通过降低手术台，调整关节镜的旋转角度和(或)增加内翻应力来增大关节侧方的操作空间。 膝外翻屈曲约0°，可以增大内侧关节的可视性和操作空间。 调整弯曲角度和(或)增加外翻应力(通过降低手术台)将增加关节内侧操作空间。 用18号针松解内侧副韧带(MCL)，可以增加内侧操作空间。 内侧半月板下方的内侧副韧带在施加外翻应力的同时用18号针反复穿刺。 ▲沿内侧半月板下方穿刺松解内侧副韧带以增大操作空间。 手术后，病人放置于铰链支撑装置中，直到韧带愈合。 半月板准备 止血带放气，评估半月板血供情况。 使用关节镜下的套管针或探钩等钝形工具来减少桶柄的撕裂。 ▲探钩帮助桶柄半月板撕裂缘复位。在进行缝合修复时，探钩也可协助撕裂缘复位 关节镜探钩评估撕裂的大小、位置和形状。 用锉刀或刨刀去除纤维组织(无抽吸)，以促进血管再生。 用锉刀磨掉滑膜边缘使之新鲜化。 用18号针从内向外或从外向内在半月板边缘周围穿孔。 ▲去除纤维组织，增加血运，促进愈合 暂时固定 探钩用于将撕裂内侧缘半月板复位，将撕裂的内侧缘暂时固定在外围边缘上。 将细针从外穿入撕裂处。 打一个桑结。 0号缝合线从外到内用18号针穿过，然后从工作通道拉出关节外。 多个结绑在起再拉回到关节腔，然后通过持续牵引半月板复位固定到撕裂边缘处。 修复 同侧入口进行观察，对侧入口使用关节镜器械。 较大的关节囊切口有利于缝合装置通过。 垂直于撕裂缘固定，以增加固定效果。 ▲垂直于撕裂缘固定 在结构上垂直褥式缝合固定最强；也可以选择辅助切口，以水平褥式缝合固定。 撬块、护套或插入套管用于将缝合装置插入膝关节并保护软骨表面。 ▲橇块辅助缝合装置的使用 在髁下选择带弯曲尖端的缝合修复装置，有助于减少半月板损伤，同时也有助于缝线的通过和定位。 修复应从撕裂的中心由内向外操作以减少“狗耳”的发生率。 缝合线间隔约5mm，以避免出现裂缝、皱褶和不一致。 ▲缝合线间隔约5mm修复半月板 在半月板下表面和半月板顶部交替放置缝线，以利于半月板平整紧贴于胫骨平台。 缝合线按照生产商使用说明放置。 缝线可以通过关节镜打结，也可以预打结或者做无节设计。 绳结推动器可用于滑动和固定绳结。 修复时不应把缝线拉得过紧，以免半月板起皱。 注意 修复装置或锚不应刺穿髂胫束、内侧副韧带或皮肤。 ▲突出的锚穿透皮下脂肪中干扰内侧副韧带 因为靠近胭动脉和胫骨神经，修复装置不适合对外侧半月板后根缝合。 如果修复失败或缝线拔出，在离开手术室之前，所有异物都要从膝关节内移除。 生物增强 纤维蛋白凝块植入到半月板撕裂缘，促进半月板的愈合。 ▲植入到半月板撕裂缘的纤维蛋白凝块 也可以以选择对前髁内侧壁进行微骨折从而产生出血，以促进半月板修复。 蛋白血浆(PRP)也被认为是一种生物增强物，但其有效性尚未被证实。 ▲股骨前髁内侧壁局限成形术及微骨折 术后康复 康复根据撕裂形态、修复后的强度、相关手术程序和外科医师偏好进行个性化设计。 通常患者放置于膝关节铰链I-ROM支具，角度固定在屈曲30°。患者使用拐杖进行足趾接触负重，在0°~30°活动范围内完全主动和被动屈曲，持续时间4~6周。 手术后4~6周，患者可以开始负重，但严禁下肢旋转。 预计4~6个月患者无关节内积液，并完全伸展，完全无痛下弯曲关节后开始恢复性运动。 ◆◆◆◆◆ 医学很有料，选择很重要靠人不如靠自己现在宝典来了我们自己买点击上方图片即可购买！ ??????最全总结！桡骨远端骨折的分型及治疗策略????肱骨髁间骨折切开复位内固定术??经肩外侧三角肌小切口治疗肱骨近端骨折前臂双骨骨折治疗方案及固定技巧详解肱骨干骨折治疗方案详解，全是干货！收藏肘关节外伤，请重视这几个征像最全的肌肉起、止点+图解，赶紧收藏备用膝关节后交叉韧带双束重建8分钟创伤
|
