膝关节：为什么受伤的总是我？

现在大家越来越喜欢运动，运动能带来健康，但如果过度，也可以带来损伤。膝关节是运动损伤的高发部位。据统计，膝关节损伤占全身运动损伤的25%左右，因为膝部是人体下肢重要的关节，除了承重，人体的下肢活动、转向、变向都需要膝关节的协同作用，比如羽毛球、网球、足球，膝关节急转、急停等，这些都导致了膝关节受伤的风险陡增。

膝关节是人体结构当中最复杂、损伤最多的关节，它由内、外侧胫股关节和髌股关节组成，它的结构非常复杂，包括骨、半月板、韧带、肌腱、软骨和滑膜。骨又包括股骨、胫骨、髌骨；半月板又包括内侧半月板和外侧半月板；韧带又包括内侧副韧带、外侧副韧带和前后交叉韧带等；肌腱包括周围的股四头肌腱、股二头肌腱，及它的边界、关节软骨和滑膜等。

　　　　　　　　　　　　　　　　X线、CT、MRI诊断的不同

如图所示为膝关节的X线检查，俗称X光片，主要是用于排除骨性结构的损伤。从图示图像可以看到膝关节的前后位（正位），膝关节侧位和髌股关节轴位，这三个位置是膝关节X光片最常用的，它可以排除膝关节股骨、胫骨、腓骨和髌骨的骨折。

CT是英文名字ComputedTomography的缩写，是计算机辅助的分层摄影。相比X线，它能一层一层地扫描，并进行二维和三维重建，可以看得更清楚。如图所示两个例子，一个是股骨骨折，一个是胫骨骨折。从股骨骨折的X光片，可以看到明显的骨折，但后面两张二维重建的CT片，可以看到骨折线比X光平片显示得更清晰，最后一张图是三维重建，临床医生非常喜欢，可以度旋转，给医生一个整体观。右边是一个胫骨粉碎性骨折，可以看到骨折线显示得非常清晰，下面两张是三维重建，可以给医生一个整体的观念。

如图所示，可以看到胫骨平台的外侧是撕脱骨折，它有一个专门的名字叫Segond骨折，代表了前交叉韧带损伤的可能性非常大，可以达到95%-%。但是它不能直接显示前交叉韧带的损伤。右边两张磁共振图片是同一个病人，做了磁共振可以看到该患者前交叉韧带完全撕裂，从冠状面还可以看到内侧副韧带损伤。

如图所示为前交叉韧带损伤的磁共振片，从矢状面的质子压脂图像上可以看到，股骨外侧髁和胫骨平台明显骨髓水肿、骨挫伤。箭头所指的地方是前交叉韧带损伤的部位，前交叉韧带最容易损伤的部位是前交叉韧带的中段，大家可以看到前交叉韧带的中段完全撕裂，所以磁共振可以完全显示肌腱、韧带，而我们要发现的病变就藏在这些细节当中。

　　　　　　　　　　　　　　　　为什么诊断还需要MRI？

在对膝关节损伤的诊断中，磁共振显示出非常大的优势，且在评估半月板、韧带和股骨等运动创伤的价值已经得到公认。所以，包括上海申花、美国NBA，这些职业球员在转会前，全部要进行一个磁共振的检查。

除了运动损伤，磁共振还可以全面评估肿瘤及其它病变侵犯的范围及疗效评价。因此，磁共振是一个非常重要的检查手段。磁共振曾获得两次诺贝尔奖，第一次是物理学的诺贝尔奖，第二次是生理学和医学的诺贝尔奖。目前为止，磁共振在医学领域得到了极大的应用。

如图所示，磁共振要做到膝关节的完整评估，需要进行三个方向的扫描。首先要从矢状面定位片开始，扫描横断面和冠状面，然后矢状面扫描时，要进行与前交叉韧带平行的倾斜矢状，它可以清晰地显示前交叉韧带。因为前交叉韧带损伤非常多，这样进行扫描，稍微倾斜一点，可以把前交叉韧带完整地显示出来，清晰地显示病变。

如图所示，多种序列的扫描，能够清晰地显示膝关节里面的种种的细节，对膝关节运动损伤非常有价值。一般我们常用的磁共振序列扫描，包括以下四个：一、矢状面的T1加权序列；二、横断面的质子压脂序列；三、矢状面的质子压脂序列；四、冠状面的质子压脂序列。这四个序列可以对膝关节完整地进行评估。

如图所示，膝关节的磁共振检查，内容包括很多，包括半月板（内外侧的半月板）、韧带（前后交叉韧带，内外侧支持结构）、肌腱（伸肌结构、髂胫束、后外侧角（腘肌、股二头肌和肌腱））、软骨及骨软骨损伤（创伤性骨软骨病变、剥脱性软骨炎、软骨下不全骨折）等，这些都可以清晰地显示出来，准确地进行诊断。

如图所示为半月板损伤的例子，该患者半月板桶柄状撕裂，由于半月板撕裂以后向内侧移位，这样磁共振上就可以清晰地显示出来，前后角可以显示，但是半月板的体部显示不清楚，冠状面上撕裂的半月板向内侧移位，可以导致双前后交叉韧带征。

如图所示为半月板斜形撕裂的病例，大家可以看到内侧半月板的后角形态异常，里面可以看到局部的高信号，累积到下面的关节面。冠状面上，可以看到内侧半月板的后角局部信号异常，这样我们就可以明确地进行诊断。

如图所示为韧带损伤的病例，前面两幅是前交叉韧带损伤，后面两幅是后交叉韧带损伤。前交叉韧带损伤时，最容易发生的部位是中段，该病人就是发生在中段的前交叉韧带的撕裂。股骨外髁可以看到明显的骨髓水肿，而且前交叉韧带中段明显撕裂，所以我们可以明确地诊断为前交叉韧带中段的完全撕裂。后一例是后交叉韧带撕裂，可以看到后交叉韧带在胫骨平台附着处撕裂，导致胫骨平台附着处骨片完全撕脱。

如图所示为内侧副韧带撕裂，同时股骨外髁可以看到明显的骨髓水肿，软骨下骨可以看到条状的异常信号，提示软骨下骨的不全骨折。

如图所示，磁共振可以进行髌骨关节不稳的评估。该患者髌骨内侧和股骨外侧髁明显骨髓水肿，髌骨内侧支持带明显肿胀，而且从矢状面可以看到他关节内明显积血，这是一个髌骨脱位复位以后的损伤改变，导致了髌骨内侧和股骨外侧髁骨挫伤，髌骨内侧支持带损伤。该患者为什么会发生这种情况呢？实际上有一个非常隐匿的情况，我们从横断面上可以看出来，该患者股骨滑车发育不良，股骨滑车角一般情况下是度以下，而该病人几乎接近度，所以他就比较容易发生髌骨向外脱位，导致髌骨关节不稳。

如图所示为腘肌及肌腱损伤，从矢状面的质子压脂序列中，我们可以看到腘肌明显水肿，从横断面和冠状面的质子压脂序列中，我们可以看到股骨外侧髁骨髓水肿，腘肌腱明显信号和形态异常，说明该患者腘肌腱和腘肌同时损伤。

如图所示为腓骨头隐匿性骨折，我们还可以看到外侧副韧带完全撕裂。腓骨头隐匿性的骨折，代表了弓状韧带的撕裂。如果该患者不及时诊断，超过两周再进行修复，关节稳定性将恢复不到原来的状态。

磁共振可以对软骨和骨软骨损伤进行准确的评估，如图所示患者为髌骨软化症。我们可以看到他的髌骨软骨明显变薄，软骨下骨可以看到明显的骨髓水肿。大家知道，髌骨软化症可以分为一到四度，磁共振在这方面可以准确地进行评估，甚至与关节镜诊断的效果相媲美。

如图所示为膝关节其他部分损伤，总共有七幅图，代表了七种不同的病。但它们只是膝关节运动损伤中的一小部分，实际上膝关节运动损伤在磁共振上可以诊断的疾病非常多。第一幅图是髌骨高位，髌骨高位也是导致髌骨关节不稳的一个非常重要的因素。第二幅图是内侧滑膜皱襞综合证，只有在磁共振上才能看到。第三幅图是髌上脂肪垫明显水肿，基本上和运动跑步有关系。第四幅图是髌腱损伤，也叫跳跃者膝，和打篮球、经常跳跃有关系。第五幅图是髌前滑囊积液，又叫主妇膝，以前妇女跪在地板上擦地板时，经常发生这种病。第六幅图是股四头肌腱明显断裂，大家可以看到股四头肌腱扭曲，而且里面信号完全异常。最后一幅图是髌骨下缘隐匿性骨折。

　　　　　　　　　　　　　　　　总结

膝关节是人体内结构最复杂、损伤最多的关节。膝关节影像检查方法包括X线、CT和磁共振。X线和CT主要是用来排除骨性结构的损伤，磁共振主要是对评估运动损伤当中的半月板、韧带、肌腱和关节软骨具有非常重要的价值。所以，大家不要奇怪，为什么临床上做检查，是先让你拍个X光平片，然后做CT，CT做好以后，再做磁共振，这是由于三种检查方法所观察的内容、全面评估的方法不一样。所以，建议大家听从专业医生的指导。

膝关节运动损伤诊断和治疗的流程，一个患者如医院，接诊的医生会根据患者的病史、症状和体征进行相应的检查，如果这些症状和体征还不够，医生会建议患者进行X线、CT检查，如果还不够，还会建议患者进行磁共振检查。影像科医生会根据X线、CT和磁共振检查的结果，对患者的病情进行全面评估，提供一个精确诊断，也只有在精准诊断基础上的精准医疗才有意义。因此，精准诊断好以后，患者才能得到一个精确的治疗。

姚伟武主任医师

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