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虎群盛，博士 文献翻译达人/期刊审稿专家/自媒体 作者：虎群盛未经授权禁止转载 最新内容 首发 骨科学院 参考文献：Pearls:HowtoUseSubchondralPinAssistedReductiontoRestoreAlignmentofDistalRadiusFractures.ClinOrthopRelatRes():- 桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，保守治疗、手术治疗，究竟哪个更好，目前还没有定论。微创手术、克氏针固定这些方法在国内开展的如火如荼。中医骨科、西医骨科在桡骨远端骨折的治疗上都有自己擅长的技巧和方法。 第天，小小的克氏针，在骨折复位和固定中也能发挥巨大的作用。在近期的CORR杂志上，美国华盛顿大学的StephenAlanKennedy介绍了使用克氏针复位桡骨远端骨折对位对线的方法和技巧。现全文翻译如下，欢迎查阅分享，感谢同道点赞、分享、鼓励和支持。 通过手法或联合临时克氏针固定，骨科医生通常可以让桡骨远端骨折获得复位。牵引、掌屈、旋前这些操作就基本上可以纠正典型背侧成角和移位的桡骨远端骨折；对于掌侧剪切型骨折，则需要采用支撑钢板进行复位和固定。当骨折压缩，背侧骨膜翘起，肱桡肌牵拉骨折移位。 这时，如果前述复位方法失败，则需要使用直接骨块复位技巧。可以通过很多方法来获得直接骨块复位，例如各种牵开器、克氏针、复位钳。Kapandji骨块克氏针可以改善骨折位置、提供临时固定，但是桡骨远端干骺端通常为松质骨，骨折粉碎，皮质较薄，因此，可能没有足够的把持力来维持对位。 另外一种选择是使用掌侧锁定钢板先固定骨折远端，然后撬起远端骨块来进行复位（图1A-B），但这种方法需要对特殊钢板与桡骨远端的解剖标志和桡偏角度非常熟悉。远端骨折块的移位可能导致骨折复位不良。 图1掌侧压缩型桡骨远端骨折使用远端螺钉固定和复位的示意图。A在进行远端螺钉置入时在钢板干部置入1枚锁定螺钉.B翘起钢板来纠正掌倾，然后完成近端螺钉的固定。 我单独进行复位或者是和未经训练的助手一起手术时，我采用一种简单可重复的软骨下辅助克氏针复位技术（SPAR）。能够提供稳定固定的骨质就是坚固的软骨下骨。将掌侧钢板与近端骨折固定后，置入多枚软骨下克氏针用来撬拨桡骨骨块来纠正移位，然后再固定钢板远端。 为了对抗前臂肌肉的牵拉力，可以选择使用5-10磅的重量进行纵向手指牵引（图2）。我使用掌侧切口和入路，牵开旋前方肌和背侧骨膜，如有必要为了移动骨折则松解肱桡肌。从背侧向软骨下骨处置入3到4枚0.寸（1.4mm）克氏针（图3A-B）。克氏针的方向与桡骨掌倾和尺偏相一致，逐一对齐（图4A）。 图2在手部手术台铺巾放置消毒后的牵引装置，通过指套进行10磅的牵引。 图3A背侧成角且压缩的关节外桡骨远端骨折。B透视引导下从背侧经皮置入3枚软骨下克氏针 图4A从背侧置入3个软骨下克氏针后，维持桡偏和掌倾牵引。B在手和前臂下放置无菌巾，以保障放置方便和进行透视下前臂能够旋转。 为了保证前臂旋后且不会穿透消毒巾，将克氏针针尾剪短，将前臂放置一个布巾托上，为腕关节的切开提供一个有效的手术台（图4B）。这样的摆放位置可以保证前臂旋转以便于置入钢板和进行透视。在远端放置更多的布巾可以保证前臂倾斜15°以拍摄真正的15°侧位片。 一旦置入SPAR克氏针后，就可以进行有效的杠杆撬拨来恢复掌倾，克氏针比较分散，一点点力就可以让骨折有所移位。主刀医生可以让助手或者是使用不拿电钻的那个手来维持骨折掌倾（图5A-B）。将钢板临时放置或者是钳夹/克氏针固定在骨干上，进行复位操作后确定钢板最终位置（图6A-C）。 图5A克氏针位置的俯视图。克氏针针尾已剪短以免穿透无菌巾。B可以用食指将这些克氏针一起向远端撬拨。如有必要，可以让助手来进行撬拨。 图6A桡骨远端SPAR克氏针。B显示食指位置。C掌侧钢板和临时螺钉的位置。 先将掌侧钢板与骨干近端固定，在这个过程中可以不用试图维持掌倾。一旦将钢板与骨干固定后，再在SPAR克氏针的撬拨下恢复掌倾，在远端软骨下钻孔置入锁定螺钉（图7A-C）。每一个螺钉都可以在透视引导下钻孔。一旦远端骨块获得了足够的螺钉固定，就可以拆除复位的克氏针（图8A-B）。 图7A确认内外侧和远近端位置后，使用3枚螺钉将掌侧钢板固定在骨干近端。B前后位透视确认钢板与骨骼的内外侧关系。C透视引导下在角度可变锁定钢板上钻孔。 图8A复位和固定后的最终前后位X线。B复位和固定后最终的真正侧位X线。 对于关节面多个骨折块的患者，可以通过掌侧切口将克氏针置入掌侧骨块，经皮置入克氏针到背部骨块。利用克氏针先对关节内骨块进行复位，将关节内骨块连成一体，然后按照同样的原则将远端关节面骨块与骨干骨折块进行复位（图9A-F）。 图9多个骨碎块的复位固定示意图。(A)掌侧边缘和背侧缘，在掌侧和背侧骨块上分别置入软骨下克氏针（B），（C）纵向牵引和掌屈，（D）对齐掌侧骨块，（E）纠正背侧骨块移位，（F）将掌侧克氏针穿过背侧骨块从而连成一体。 此外，每一个骨块都可以采用上述方法进行复位和固定。如果局部存在骨质缺损，如有必要可以使用植骨或者填充物进行填充。 采用上述方法时，通常不需要在桡骨茎突处使用克氏针复位，因为SPAR克氏针的手动复位力量要比桡骨茎突克氏针更加准确，而且桡骨茎突克氏针会阻挡最终的固定。在精准放置钢板到骨干时需要维持复位，但是在钻孔和置入骨干螺钉时却并不需要一直保持。在置入远端螺钉时，要保持骨折最接近解剖复位的位置。桡骨茎突经皮克氏针还有可能损伤桡神经和桡动脉。在SPAR克氏针周围可以做小的切口来包含局部组织，但是腕关节背部正中往往是尺神经背侧支与桡神经浅支的分界区，经皮穿刺时也不大可能损伤神经。 作者认为SPAR技术在处理复杂桡骨远端骨折时是一种有效且可重复的复位方法。 老虎讲骨来一杯咖啡提神醒脑
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