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作 者：沈松坡首都医科医院 年1月底，我的门诊诊室走进了一名扶双拐的年轻女性，25岁，自诉3天前在公司年会演节目跳舞时扭到了左膝关节，她形容当时听到关节里“啪”的一声，有种“出槽”的感觉。 我院急诊拍片检查，X光片上没有发现明确的骨性结构损伤，所以医生建议她3日后骨科门诊复查。3天以来她的左膝一直明显肿胀、疼痛、无法弯曲、行走，这才又来骨科门诊就诊。 图1患者急诊左膝正侧位X光片，回溯可见侧位相髌骨内下关节面欠规整 查体发现患者左膝明显肿胀，浮髌试验阳性，髌周压痛阳性，膝关节屈曲因痛受限。根据患者的主诉和查体结果，首先考虑的是膝关节的髌骨脱位合并韧带损伤。 由于年关将至，我与患者沟通后，将她先收入病房诊治，行膝关节MRI检查，发现关节内肿胀积液，血脂分层，髌骨内侧面和股骨外侧髁有骨挫伤骨髓水肿，髌骨内侧关节面部分缺失，外侧隐窝可见游离骨块，直径约2.5cm，厚度约5mm。 这些征象印证了我的判断，即髌骨外侧脱位后自行复位，髌内侧支持带撕裂，由于脱位与复位的过程太过短暂，导致髌骨内侧面与股骨外侧髁发生了快速撞击，导致患者同时合并髌骨骨软骨切线骨折，骨折块依旧留在膝关节外侧隐窝处，直径约2cm，厚度约5mm。 此时再回溯患者的急诊X光片，还是能在其侧位相上，发现一些可疑的端倪，即髌骨下关节面略显不平整。由于患者是初次髌骨脱位，但髌骨面骨软骨骨折块相对较大，我们决定选择手术治疗，探查骨块的情况，尽量选择内固定的方式将其解剖复位。 图2患者左膝MRI冠状位，可见关节内肿胀积液，血脂分层，髌骨内侧面和股骨外侧髁有骨挫伤骨髓水肿，髌骨内侧关节面部分缺失，外侧隐窝可见游离骨块，直径约2.5cm，厚度约5mm 图3患者左膝CT，可见髌骨面缺失，骨块固定在外侧隐窝 术前我们制定了几套手术方案，比如关节镜下探查清理，游离骨块取出，取自体腘绳肌腱髌内侧支持带重建。这种方案被否定的原因是患者年轻，骨块相对较大，部分骨软骨面确实不利于髌骨稳定性的恢复。最终我们选择了切开手术。内固定方式不得不说，由于一些原因，以往可以正常使用的可吸收软骨钉无法继续使用，只能更换其他内固定方式。我们准备了金属材质的2.4mm直径双端螺纹空心钛钉，和4.75mm直径可吸收带线锚钉这两套方案。 这两套方案各有利弊，前者手术相对简单，骨块条件合适时固定强度也足够，但缺点是螺钉尾端埋入软骨下，日后软骨磨损变薄后，钉尾有露出磨损股骨滑车的可能性；而后者虽然钉入髌骨基床的可吸收材质锚钉日后无需再取，但需要在游离骨块上穿线固定，也会导致髌骨面有线或线结，并不完全光滑。再者游离骨块在髌外侧隐窝已有近2周的时间，其强度也许不如我们预计的结实。 好在手术中情况相对简单，左膝前正中切口，髌内侧入路，探查发现骨块大小、厚度与术前的MRI和CT结果基本吻合，骨块足够完整和坚固，甚至骨质缺失的髌骨侧骨折面上，已经有了薄薄一层纤维软骨爬行覆盖。最终我选择了使用两枚2.4mm直径的双端螺纹加压钛合金空心螺钉固定骨块，经过简单计算，两枚螺钉钉尾的面积，仅占骨折块面积的2%。 我将螺钉尾端尽量埋入软骨下骨，以期表面纤维软骨爬行覆盖，但又不敢太过加压导致骨块碎裂。术中的大体相和透视影像均证实骨块固定牢固。由于固定后的骨块上两枚螺钉孔的排列酷似一只小猪鼻子，我把术中照片配了个小猪的表情，发给了患者本人，得到了她本人的认可。 图4术中可见髌骨内侧骨软骨面缺损，表面有少量纤维软骨覆盖。骨块直径约2.5cm，厚度约5mm。游离骨块及髌骨的软骨均有龟裂细纹 图5两枚2.4mm直径双端螺纹加压钛合金空心螺钉固定后，螺钉尾埋入软骨下，骨块固定牢固 图6术中透视可见骨块复位固定满意，螺钉长度合适 图7患者本人的
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