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“ 读书不是为了雄辩和驳斥，也不是为了轻信和盲从，而是为了思考和权衡。 ——培根 ——下文摘自《创伤骨科手术要点难点及对策》第十一章 一、关节镜下膝关节半月板切除术 半月板最常见的损伤是撕裂伤，根据病因可分为慢性退变性撕裂或急性外伤性撕裂。前者与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为黏液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成成半月板撕裂。 退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部，外侧半月板的前角、体部和后角，内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂。后者为运动损伤所致，多见于青年人。其损伤机制与关节突然旋转和剧烈运动密切相关。股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节之间而导致撕裂。 为了取得半月板切除的最佳效果，必须了解半月板损伤后产生疼痛的原因。半月板自身并无痛觉神经，当撕裂的半月板活动缘嵌压于股胫关节之间而牵拉周围的关节囊则引起疼痛。将半月板损伤的游离缘切除后，即消除了牵拉关节囊致痛的因素，也可避免半月板进一步撕裂。尽量保留半月板周边2～3mm宽度，基本保持了半月板的外形，起到减震作用。 半月板全切除后由于失去半月板分布滑液作用及缓冲重力作用，会引起关节软骨面的退变及关节不稳定，为了最大限度地保存损伤半月板的功能，应施行最小限度地半月板切除或半月板缝合。保留半月板边缘部分比全切能更多地保持关节的稳定性，并可缓冲应力。关节镜半月板切除的原则是能采用部分切除即不采用全切除术。 （一）适应症根据半月板撕裂的类型不同，可以选择适当的半月板手术方式（图11-7，图11-8）。 1.半月板部分切除术适用于桶柄样撕裂，纵行及斜行撕裂。切除活动的撕裂片而保持稳定的完整的周边半月板（最少2～3mm）。 2.半月板次全切除术适用于半月板边缘部发生撕裂，而需部分切除半月板边缘部者。 3.半月板全切除术适用于半月板由于关节囊撕脱或半月板横断或水平撕裂的病例，半月板已不能部分保留。 （二）禁忌症其禁忌症同“膝关节镜检查术”。 （三）术前准备1.术前膝关节拍摄正、侧位X线片，排除骨性异常。 2.MRI明确半月板损伤的程度和类型， 3.麻醉同“膝关节镜检查术”。 4.体位同“膝关节镜检查术”。 （四）手术要点、难点及对策1.手术人路 常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可，如视野欠清晰，可增加髌外侧上入路放置出水管。 2.操作步骤 （1）常规外侧入路置镜，内侧入路置入手术器械。熟练的关节镜医师，不需要交换入路即可以完成半月板的成形手术。 （2）内侧入路置入探针，弹拨内外侧半月板，明确损伤的部位和类型、损伤的严重程度。 （3）到外侧半月板一般取患肢“4”字试验体位，必要时可以向外压膝关节以使外侧间隙加大，从而得到更好的暴露。内侧半月板般由助手保持膝关节屈膝15°左右，外翻外旋，以使相对狭窄的内侧间隙得到更好的暴露。 （4）根据不同的损伤部位，可以选择不同角度的篮钳来完成成形手术，并利用刨削器清除切除的碎片，发散的损伤部位，也可以直接使用刨削器切除修整。 （5）有购置冷凝汽化仪的，可以直接使用冷凝汽化仪修整，应用更为方便，还可以进行止血。 （6）半月板成形的原则：半月板疼痛的原因在于裂隙两边的组织受到牵拉，刺激痛觉神经而让患者感觉到疼痛，因此修整损伤的部位，使之恢复一个相对平滑的边缘，去除牵拉因素是消除疼痛的主要措施。 3.手术难点及对策 半月板切除是关节镜治疗最基本的技术，需要注意以下方面。 （1）必须清楚了解半月板撕裂类型，用探针检查半月板的股骨面和胫骨面，检查半月板撕裂瓣的基底宽度，明确撕裂部位及类型，以免过多或过少切除。 （2）为了便于操作，应牵拉撕裂瓣，使半月板的切除部位处于张力状态，以利操作。 （3）半月板撕裂瓣较大时，最好将撕裂部分整块切除，对较复杂的撕裂可采用小块咬除法 （4）半月板咬除缘应是弧形，而不要遗留三角形活动瓣。 （5）咬除半月板时，咬钳应沿半月板内侧缘方向，而不能伸向边缘部。尽量不要咬断半月板边缘部，使半月板失去半月形状导致半月板失去减震作用及稳定性。 （6）由预计切除半月板侧的膝眼作为观察侧髌下入路插入关节镜。由对侧插入手术器械，以便应用三角术式进行手术。首先观察半月板有无撕裂损伤变性或不稳定现象。借助探针触诊半月板，了解撕裂情况，并可将探针探入半月板胫骨侧深面，探查有无撕裂，用探针探压半月板股骨面有无变软（退变）或皱起现象（水平撕裂）。 （7）行内侧半月板切除时，将小腿下垂于手术台床下屈曲10°～30°，强力外翻膝关节，扩大膝关节内侧间隙，进行操作。进行外侧半月板切除时，屈膝关节60°～80°强力内翻牵拉，以加大外侧关节间隙。 （8）根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分切除、次全切除或全切除。半月板纵裂、桶柄样断裂、大瓣状断裂可整块切断取出（图11-9），对变性或撕裂组织可零星咬除（图11-10）。半月板部分损伤，先用半月板篮钳咬除破损之后，用射频汽化沿半月板损伤的游离缘，进行汽化，部分切除和修整。咬除边缘应修整，并用套筒冲洗，半月板碎屑及血液冲出关节腔，将皮肤切口缝合，用弹力绷带包扎。如果边缘有损伤，可以进行关节镜下缝合术。 （9）术后监测与处理：同“膝关节镜检查术”。 （10）术后常见并发症的预防与处理：同“膝关节镜检查术”。 （11）临床效果评价：同“膝关节镜检查术”。 创伤骨科手术要点难点及对策 （点击上图查看本书详情内容） 主编丨刘国辉 出版时间:年8月 推荐指数：★★★★★ 如果现实不足以支撑你的梦想，那么阅读一本有价值的好书，便能给予你前进的方向。 您的好书友小骨（）将一对一专线为您服务。 ” 长按识别北京治白癜风好的医院是哪家北京比较好的实惠的白癜风医院
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